Курсовая работа: Клінічна характеристика симптоматики та перебігу бактеріальної пневмонії у дітей
Відмічено, що показникам загального аналізу крові у хворих на ПБП притаманна низька чутливість, у зв’язку з частими хибнонегативними результатами. Так, наявність лейкоцитозу у периферичній крові більше 10,5 Г/л (Se=27,0%, Sр=92,2%) і кількості паличкоядерних нейтрофілів у лейкограмі більше 12% (Se=34,2%, Sр=92,2%) хоча і свідчать про значний ризик наявності ПБП (AR=31–37%, OR=3,4–6,1), але можуть призвести до гіподіагностики бактеріальної пневмонії.
При порівняльній оцінці імунного статусу хворих на бактеріальну пневмонію і ВІНДШ суттєвих відмінностей не виявлено. Це дає підставу вважати, що рутинне проведення цих аналізів у дітей грудного віку з інфекцією нижніх дихальних шляхів недоцільне. Все ж було відмічено, що наявність у сироватці крові хворих на ІНДШ рівня імуноглобуліну G більше 10 г./л (Se=34,8%, Sр=87,0%; AR=36%, OR=3,6; 95% СІ 1,3–9,7; P<0,05) та ЦІК більше 120 од. опт. щільн. (Se=46,6%, Sр=79,5%; AR=23%, OR=3,0; 95% СІ 1,3–6,8; P<0,01) свідчить про наявність у нього ПБП. Однак у зв’язку з високою частотою виникнення хибнонегативних аналізів, ці тести недоцільно використовувати для первинного скринінгу. Недостатньо інформативними у підтвердженні бактеріальної пневмонії серед хворих грудного віку на ІНДШ виявились тести, які відображують функцію нейтрофільних гранулоцитів крові. Так, фагоцитарна активність цих лейкоцитів крові (Se=50,7%, Sр=62,3%), показники їх киснезалежної мікробоцидності за даними спонтанного (Se=75,6%, Sр=30,9%) і стимульованого (Se=34,2%, Sр=70,9%) НСТ-тесту у випадках перевищення нормальних показників асоціювали зі значною кількістю хибнонегативних та/або хибнопозитивних результатів.
Відмічено, що у хворих на ПБП тільки середні значення СРП достовірно перевищували такі у дітей з вірусною інфекцією нижніх дихальних шляхів. Тільки СРП при підвищенні його рівня у сироватці крові хворих на інфекцію нижніх дихальних шляхів більше 10 мг/л підтверджував із високою чутливістю (84,4%) та помірною специфічністю (61,4%) наявність бактеріальної пневмонії (AR=48,0%, ОR=8,6; 95% СІ 3,6–20,4; P<0,01). Підвищення концентрації у сироватці крові α-1-АТ більше 3,7 г/л (Se=76,5%, Sр=17,6%; ОR=0,7; 95% СІ 0,2–2,9; Р>0,05) і феритину більше 54 нг/мл (Se=25,0%, Sр=83,3%; OR=1,7; 95% СІ 0,3–9,3; Р>0,05) невиправдано розглядати для підтвердження ПБП. Цей висновок, мабуть, можна екстраполювати і на інші бактеріально-запальні захворювання у дітей грудного віку. Так, проведені дослідження у групі хворих на сепсис і серед дітей без інфекційно-запального процесу показали, що діагностична цінність вищенаведених лабораторних показників у підтвердженні сепсису збігається з такою у хворих на ПБП. Все ж слід відмітити, що одночасна оцінка вмісту у сироватці крові СРП та активності оксидазної мікробоцидності нейтрофільних гранулоцитів крові за даними спонтанного НСТ-тесту значно підвищує діагностичну цінність цих показників у підтвердженні бактеріальної інфекції у хворих грудного віку з ІНДШ. Так, чутливість цієї діагностичної пари становила 93%, специфічність – 70%, позитивна передбачувана цінність – 90%, негативна – 77%. При цьому абсолютний ризик наявності ПБП склав 70%, а відношення ризиків – 37,2% (95% СІ 4,6–234,9; P<0,01).
Наведений вище аналіз клінічних та лабораторних показників ПБП у дітей грудного віку дозволив, з одного боку, виявити найбільш інформативні з них у підтвердженні даного діагнозу у хворих на ІНДШ, а з іншого, – показав, що жоден з цих показників не може самостійно використовуватися для підтвердження чи виключення цього відповідального для клініциста діагнозу. На підставі цього, а також беручи до уваги «образ» ПБП, створений за допомогою багатофакторного аналізу, в якому більша частина інформації носить клінічний характер, створена констеляційна діагностична система виявлення бактеріальної пневмонії (табл. 3).
Робота з таблицею полягає в послідовному додаванні діагностичних коефіцієнтів та при досягненні порогу (+) 13 балів приймається рішення про наявність бактеріальної пневмонії, а при досягненні порогу (–) 13 балів – заключення про наявність ВІНДШ.
Запропонована констеляційна діагностична система виявлення ПБП при поступленні дітей грудного віку з ІНДШ до стаціонару повинна розглядатися тільки як орієнтир у діагностичному процесі та, за наявності високоспецифічних ознак, діагноз ПБП повинен констатуватися навіть у випадках недосягнення діагностичного порогу.
Вивчення прогностичних критеріїв тяжкого перебігу ПБП у хворих грудного віку при поступленні їх до стаціонару показало, що для прогнозу на 3-й день лікування слід використовувати ті клініко-лабораторні показники, які мають високу чутливість та/або специфічність (наявність респіраторних розладів, ураження ЦНС, порушення мікроциркуляії з ознаками зневоднення, а також підвищення вмісту в сироватці крові α-1-АТ та феритину).
При складанні прогнозу захворювання на 7-й день доцільно орієнтуватися на ті показники, які мають високу специфічність, але низьку чутливість (наявність респіраторних розладів, ураження ЦНС, порушення мікроциркуляції, ознаки зневоднення зі зниженням діурезу, а також підвищення вмісту в сироватці крові феритину).
На підставі наших досліджень було показано, що підвищений вміст СРП у сироватці крові хворих на ПБП в перші дні їх лікування у стаціонарі виявився недостатньо інформативним показником щодо прогнозу тяжкого перебігу захворювання. До несприятливих прогностичних критеріїв слід віднести підвищення рівня таких білків гострої фази запалення, як α-1-АТ і феритин.
Складена ієрархія прогностичних факторів ризику тяжкого перебігу пневмонії у дітей грудного віку може бути використана для формування раціональної лікувальної тактики вже в перший день госпіталізації.
Встановлено, що у хворих на ПБП з наявністю несприятливих прогностичних факторів терапія, складена відповідно до сучасного протоколу в подальшому була менш ефективною, ніж у дітей з їх відсутністю (табл. 4)
Таблиця 4. Ефективність терапії дітей, хворих на бактеріальну пневмонію залежно від наявності факторів ризику тяжкого перебігу захворювання
| Фактори ризику | Дні лікування/ показники ефективності | |||||
| 3-й день | 7-й день | |||||
| ARR% |
RRR, %, 95% Ѳ |
NNT, 95% Ѳ | ARR% | RRR, %, 95% Ѳ |
NNT, 95% Ѳ | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Епізоди ціанозу за центральним типом | 28,9 | 41,1 [32–48] | 3,5 [2,9–4,3] | 23,8 | 32,2 [24–37] | 4,2 [3,8–5,8] |
| Тахіпное (ЧД> 50) | 28,9 | 41,1 [32–48] | 3,5 [2,9–4,3] | 28,1 | 36,6 [33–48] | 3,6 [2,6–3,8] |
| Експіраторне кректання | 48,5 | 59,3 [49–73] | 2,1 [1,7–2,5] | 21,6 | 30,2 [24–37] | 4,6 [3,8–5,9] |
| Постійний плач при огляді | 57,5 | 72,1 [59–83] | 1,7 [1,5–2,1] | 44,2 | 54,8 [42–60] | 1,8 [1,2–3,0] |
| Високий монотонний крик | 51,4 | 61,7 (50–71) | 1,9 (1,8–2,5) | 18,4 | 24,9 [16–25] | 5,4 [5,2–8,6] |
| Холодна шкіра кінцівок і мотлінг | 21,3 | 34,7 [29–40] | 4,7 [4,2–7,2] | 41,0 | 56,8 [39–64] | 2,4 [2,0–3,2] |
| Ознаки зневоднення із зниженням діурезу | 41,8 | 55,1 [30–53] | 2,4 [2,7–4,8] | 32,6 | 47,2 [30–53] | 3,1 [2,7–4,8] |
Отримані дані дають підставу вважати, що у хворих з респіраторними розладами та ознаками зневоднення організму, виявленими у перший день госпіталізації, визначалась найменша ефективність терапії. Це особливо наочно виявлялось на 3-й день лікування.
Слід відмітити, що хворі, в яких при поступленні до стаціонару визначались фактори ризику тяжкого перебігу захворювання, вимагали як при поступленні, так і в подальшому більш інтенсивної терапії (табл. 5). Інтенсивність терапії в балах визначалась у вигляді арифметичної суми основних компонентів лікування.
Таблиця 5. Інтенсивність терапії хворих на бактеріальну пневмонію залежно від наявності в них факторів ризику тяжкого перебігу захворювання
| Фактори ризику | Дні лікування / інтенсивність лікування в балах | ||||||||
| 1-й | 3-й | 7-й | |||||||
| + | - | Р | + | - | Р | + | - | Р | |
| Епізоди ціанозу за центральним типом | 6,3 | 3,2 | <0,05 | 5,3 | 2,7 | <0,05 | 3,7 | 2,0 | <0,01 |
| Тахіпное (ЧД> 50) | 6,0 | 3,9 | <0,05 | 5,2 | 3,2 | <0,01 | 3,6 | 2,1 | <0,01 |
| Експіраторне кректання | 5,6 | 4,0 | =0,05 | 4,9 | 3,2 | <0,05 | 3,0 | 2,2 | >0,05 |
| Постійний плач при огляді | 5,5 | 4,4 | >0,05 | 4,7 | 3,7 | >0,05 | 3,1 | 2,4 | >0,05 |
| Високий монотонний крик | 5,4 | 3,8 | <0,05 | 4,6 | 3,2 | <0,05 | 3,0 | 2,4 | >0,05 |
| Холодна шкіра кінцівок і мотлінг | 5,9 | 3,8 | <0,01 | 5,3 | 3,2 | <0,01 | 3,7 | 2,1 | <0,01 |
| Ознаки зневоднення зі зниженням діурезу | 5,2 | 4,4 | >0,05 | 5,9 | 3,2 | <0,05 | 3,2 | 2,2 | <0,05 |
Примітка. «+» – наявні; «– «– відсутні
Показано також, що хворі, в яких при поступленні до стаціонару визначалися фактори ризику тяжкого перебігу хвороби, не тільки потребували більш інтенсивної терапії в процесі лікування, але й більш тривалого лікування.
Так, діти, в яких у перший день лікування спостерігались напади ціанозу за центральним типом, лікувались у стаціонарі в середньому 20,6±1,4 дня, а за відсутності даного симптому – 13,2±0,8 дня (Р<0,01). Відповідно діти з тахіпное і без нього лікувались 18,7±1,1 день та 15,0±1,3 дня (Р<0,05). За наявності у дитини в перший день лікування експіраторного кректання середній термін перебування у стаціонарі склав 20,5±1,4 дня, за відсутності даного симптому – 14,4±0,9 дня. Хворі, в яких при поступленні визначався високий монотонний крик, лікувались у стаціонарі 19,5±1,2 дня, а за відсутності даного симптому – 15,7±1,1 дня (Р<0,05). Діти, в яких при поступленні визначались ознаки зневоднення, лікувались у стаціонарі впродовж 20,3±1,4 дня, а без симптомів дегідратації – 15,4±1,0 дня (Р<0,05).
Таким чином:
1.Проведені дослідження дозволили виділити діагностичні та прогностичні критерії ПБП у дітей грудного віку при поступленні їх до стаціонару, а також показали можливість проспективної оцінки передбачуваної ефективності лікування цих хворих на підставі даних обстеження, проведених у першу добу госпіталізації.
2. Наявність ознак інтоксикації та респіраторних розладів у дітей грудного віку при поступленні їх до стаціонару є високоспецифічними показниками поза лікарняної бактеріальної пневмонії, яка у цілому характеризувалась більш високим рівнем констеляції ознак тяжкості загального стану хворих.
3. Доведена висока діагностична цінність (Se=93%; Sр=70%; PV+ 90%, PV – 77%) визначення одночасно підвищеного рівня С-реактивного протеїну та показників киснезалежної мікробоцидності нейтрофільних гранулоцитів крові щодо підтвердження бактеріальної пневмонії у хворих з ознаками інфекції нижніх дихальних шляхів.
4. До несприятливих прогностичних критеріїв позалікарняної бактеріальної пневмонії у хворих грудного віку при поступленні їх до стаціонару слід віднести ті результати обстеження, які мають високу специфічність у підтвердженні даного захворювання (наявність виражених респіраторних розладів у вигляді тахіпноє, епізодів ціанозу за центральним типом, утрудненого дихання з міжребровим та підребровим втягненням грудної клітки, експіраторного кректання, ознак інтоксикації у вигляді постійного плачу або ж періодично високого крику, холодної шкіри кінцівок у поєднанні з мотлінгом, а також ознак зневоднення).