Курсовая работа: Особенности ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке

В связи со значительной частотой кесарева сечения и увеличением количества консервативно-пластических операций на матке соответственно возросло и число женщин с рубцом на матке.

Выбор тактики ведения беременных с рубцом на матке, оптимальных сроков и методов их родоразрешения нередко представляет значительные трудности, и в каждом конкретном наблюдении должен решаться отдельно.

Основными предпосылками хорошей регенерации тканей и формирования полноценного рубца являются оптимальные условия кровоснабжения тканей, исключающие развитие ишемии и гипоксии тканей в области рубца[1] .

Целью данной работы является изучение особенностей ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке.

В работе поставлены следующие задачи:

· рассмотреть причины появления рубца на матке;

· рассмотреть особенности подготовки к беременности у женщин с рубцом на матке;

· рассмотреть особенности течения беременности у женщин с рубцом на матке;

· рассмотреть особенности ведения родов у женщин с рубцом на матке;

· рассмотреть особенности разрывов матки по рубцу по время родов.

1. Рубец на матке: причины возникновения

Причинами возникновения рубца на матке являются: консервативная миомэктомия, кесарево сечение, перфорация матки во время искусственного аборта.

При кесаревом сечении в предыдущих родах важно знать, каким разрезом на матке была проведена операция - поперечным или продольным. При плановых операциях кесарево сечение проводится поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Рубец при таком разрезе чаще бывает более полноценным (края разреза хорошо сопоставлены, срослись, и мышцы матки могут перенести последующую беременность и роды), чем при продольном разрезе на матке, который в основном применяется при необходимости срочного родоразрешения (кровотечение, острая кислородная недостаточность плода и т.д.)[2] .

После консервативной миомэктомии (КМЭ - операции, при которой матку сохраняют, а удаляют только узлы миомы), если удалось удалить узлы миомы без вскрытия полости матки при небольших поверхностно расположенных узлах, рубец получается более полноценным, чем при вскрытии полости матки при межмышечных узлах с тенденцией роста в сторону полости матки.

Если перфорация матки во время искусственного аборта обошлась без операции и зашивания участка ранения, значит, перфорационное отверстие было незначительным и, соответственно, рубец - также небольшим. При более обширных повреждениях, если понадобилась операция с ушиванием перфорационного отверстия, необходима оценка состояния рубца до наступления очередной беременности и во время нее.

Какие опасности таит в себе рубец на матке? Конечно, в первую очередь это возможность разрыва матки по старому рубцу, что может быть при его неполноценности как во время беременности, так и в родах.

Так как матка представляет собой мышечный орган, то очень важно знать, как заживает стенка матки после любой операции, будь то кесарево сечение, КМЭ или ушивание перфорационного отверстия на матке. Если происходит полное или почти полное восстановление мышечных волокон, то обычно рубец получается полноценным. Вместе со сроком беременности и ростом матки рубец также способен растягиваться, он эластичен. Если же вместо мышечной ткани в рубце преобладает соединительная, то такой рубец неполноценен, и высока вероятность разрыва матки по рубцу в последние недели беременности или в родах.

Факторами риска образования неполноценного рубца на матке считаются:

· корпоральное кесарево сечение - разрез вдоль матки, КМЭ со вскрытием полости матки;

· воспалительные процессы в восстановительном периоде после операции;

· небольшой срок (до 2 лет) со времени образования рубца на матке до наступления данной беременности;

· аборты, выскабливания в послеоперационном периоде до наступления данной беременности;

· болевые ощущения в области рубца на матке.

Чтобы рубец на матке получился полноценным, необходимо выдержать время после кесарева сечения, КМЭ или перфорации матки. Оптимальный срок покоя - не меньше 2 лет. Во избежание выскабливаний матки в послеоперационном периоде обязательно предохранение; это может быть как гормональная контрацепция, так и механическая (презерватив в сочетании со спермицидами). Раннее применение внутиматочной контрацепции (спираль) не приветствуется.

2. Особенности подготовки к беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения

Кесарево сечение - извлечение ребенка из матки не через естественные родовые пути, а через разрез передней брюшной стенки и стенки матки. Малое кесарево сечение отличается от обычного только сроком беременности. Но все остальные повреждения - брюшной стенки, стенки матки - те же самые.

Исходя из этой травмы, нанесенной живому органу, акушеры и рекомендуют женщине после операции предохраняться от беременности не менее года. Однако в последние годы стали говорить и о втором рубеже ожидания. Если раньше считали, что чем больше перерыв между кесаревым сечением и следующей беременностью, тем лучше, то нынче мнение изменилось. Дело в том, что шрам на месте разреза матки со временем все больше заменяется грубой рубцовой тканью. Она не растягивается, а потому может быть причиной выкидыша или даже разрыва матки, поскольку резко отстает от всей остальной мышцы во время развития беременности.

Известно, что толщина стенки небеременной матки 2-3 см, а в конце беременности - около 2 мм. Тем не менее, матка вполне выдерживает нагрузку в виде схваток, лишь бы не было помех. А именно такой помехой и может стать грубый рубец. Поэтому нужно уловить момент, когда стенка матки хорошо заживет, но шрам еще не станет грубым. Поэтому современный совет женщинам, перенесшим кесарево сечение, таков: беременеть не раньше чем через год после операции, но и не позже чем через 2 года.

Конечно, эти цифры - средние, кроме перерыва стоит, готовясь к беременности, провести специальное исследование состояния рубца - гистероскопию. Для этого в матку вводят оптический прибор гистероскоп и изнутри осматривают ее стенку. Во время беременности такое исследование уже не делают, a ультразвуковое исследование чаще всего не показывает действительную картину[3] .

Степень полноценности заживления рассеченной стенки матки является одной из основополагающих проблем последующей беременности и успешного ее завершения.

На характер заживления рассеченной стенки матки оказывает влияние целый ряд факторов:

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--