Первоначально пациентка производила впечатление депрессивной личности, однако, уже на первой сессии, можно было думать о более ранних нарушениях нарциссического характера. Прежде всего, присутствовало ощущение несоответствия тяжести переживаний тому внешнему впечатлению, которое пациентка производила на терапевта, особенно привлекали внимание ее глаза, которые "как будто зачаровывали, в них будто теплился огонь жизни, но это была некая дремлющая жизнь", этот взгляд будто бы усыплял и очаровывал, погружая в состояние сонливости.

В проективных тестах и тесте "Цветок" просматривалась недостаточная интеграция идентичности, а глубинно-психологический анамнез, представления о"self-репрезентации" и "объект-репрезентации" говорили о явно ложном развитии "self", однако хорошо функционирующем в структуре межличностных и социальных отношений.

К тому же, у пациентки отмечалось достаточно хорошо интегрированное жесткое Супер-Эго, что являлось положительным критерием в оценке перспектив и динамики психотерапии.

Наиболее частые психологические защиты, которые проявлялись на ранних этапах терапии, были идеализация, обесценивание, проективная идентификация, отрицание.

Психодинамика

Пациентка родилась и выросла в окружении явно незрелого, симбиотически функционирующего семейного окружения, изначально симбиотические объектные отношения заложили основу для патологического формирования ее личности. Она вынуждена была быть объектом борьбы между нарциссической, контролирующей матерью и отцом-психотиком, который патологически любил и в то же время ненавидел девочку.

Ранее расщепление материнского объекта, где "плохой объект" проецировался на бабушку, а "хороший объект" на реальную мать не позволили интеграции материнского интроекта и признанию реального образа матери.

Мощная оральная фрустрация и нарциссическая ярость младенца остались не удовлетворенными, вследствие послеродовой депрессии матери и недостатка эмоционального тепла и холдинговой поддержки со стороны материнского объекта. А раннее, патологическое развитие эдиповой фазы вследствие явно совращающего отталкивающего и притягивающего отцовского объекта вызвали мощный конфликт, не позволив адекватно пройти фазы психосексуального развития и сепарироваться от материнского объекта. Процесс идентификации был нарушен, что сформировало ложную структуру "self- репрезентации", однако с достаточно интегрированным, но жестким Супер-Эго.

В подростковом возрасте у пациентки была отмечена тенденция к процессу сепарации вследствие появления положительного отцовского объекта в лице отчима и развитие креативности и спонтанности. Однако, отсутствие эмоциональной поддержки, критическое и контролирующее отношение матери, а также дополнительная физическая травма, вызвавшая проблемы социального взаимодействия, окончательно блокировали динамику дальнейшего развития и личностного роста, укрепив структуру ложного self.

Завершающим моментом психологической драмы послужила дружба с женщиной, являвшейся своеобразным "нарциссическим зеркалом" пациентки и ее "архетипической тенью", а постоянные конфликты с ней привели к срыву психологических защит, развитию мощной регрессии и истощенно-депрессивной симптоматики.

Диагноз

Рекуррентное депрессивное расстройство умеренной тяжести (МКБ - 10).

Истощенно-депрессивная нарциссическая структура личности.

Структура ложного «self»

Мотивация к психотерапии

Явно выраженный гнет страданий, непереносимое чувство вины и собственной неполноценности, желание вновь ощутить радость жизни сформировали четко выраженную мотивацию для прохождения психотерапии. А последующее развитие личности и креативных способностей сформировали новые цели к продолжению длительной психотерапии, в ходе которой пациентке удалось не только избавиться от симптомов депрессии, но выйти на качественно новый уровень жизни и межличностных отношений.

Прогноз и показания к психотерапии

Явно выраженный гнет страданий, четко выраженные мотивации к психотерапии, осознание проблемы и хорошо интегрированное супер-Эго служат позитивными признаками для благоприятного прогноза терапии. Быстрое формирование рабочего альянса с последующим формированием позитивного переноса - контрпереноса создало прочную основу для развития психотерапии.

Показано проведение глубинно-психологической психотерапии по методу символдрамы. Этот метод показан в связи с особенностями структуры личности, и хорошими эйдетическими способностями пациентки.

Течение психотерапии

Цели психотерапии

В ходе психотерапии следует, прежде всего, способствовать тому, чтобы пациентка смогла сама увидеть и понять глубинно-психологические причины и симптомы своей болезни. Учитывая структуру личности, на первых этапах терапии необходимо бережно и осторожно прибегать к психоаналитической интерпретации, больше опираясь на кататимно-имагинативную технику с преимущественным использованием мотивов основной ступени в целях восполнения и удовлетворения нарциссических и оральных потребностей.

Далее следует способствовать усилению функции "Я" с формированием четких границ "Эго" и развитием образа "истинного self", опираясь на который пациентка смогла бы управлять агрессией и конфронтировать с расщепленными "материнскими объектами" с последующей, целостной интеграцией объект-репрезентаций. На этом этапе терапии необходимо активно подключать аналитическую интерпретацию психологических защит и переноса-контрпереноса в доверительной и искренней аналитической ситуации.

На более поздних этапах следует способствовать развитию креативности и мотиваций к личностному росту и социальной адаптации, с последующим достижением невротического уровня и разрешением эдипова конфликта.

Течение психотерапии

Психотерапия продолжалась в течение 1,5 лет, с частотой сеансов 2 раза в неделю и перерывами в связи с отпускными периодами.

Условно в динамике психотерапевтического процесса можно выделить следующие фазы:

1 фаза: Удовлетворение архаических нарциссических и оральных потребностей

Этот этап терапии составлял около четырех месяцев. Первые сессии заключались, в основном, в работе с мотивами основной ступени символдрамы. Многие воспоминания детства были вытеснены в тот период. Однако, пациентка обладала хорошими эйдетическими способностями, в образах удалось достигнуть глубокой регрессии, выявив мощный оральный дефицит в мотивах "Ручей" и "Источник", а также психодинамические тенденции, отразившиеся в драматическом образе "Гора", где пациентка с завидным упорством преодолевала крутую и недоступную гору, ассоциируя восхождение с преодолением болезни, на вершине она переживала мощное нарциссическое чувство слияния с окружающим миром, счастье и радость, которые она не испытывала в течении года. Ее самочувствие улучшилось, появилась надежда на выздоровление. Интерпретации образов и рисунков в тот период проводились осторожно, но даже явные символические значения, как, например, рисунок горы, были малодоступны для пациентки.

Затем в терапии был перерыв на два месяца, в связи с отъездом пациентки на отдых, при этом сохранялся контакт по телефону (пациентка звонила раз в неделю). Она провела месяц на родине с родителями, затем с семьей на Черноморском побережье, что явилось для нее хорошим ресурсом. Уменьшилось чувство апатии, она стала ощущать интерес к жизни, увлеклась разведение цветов (фиалок). Она смогла оценить эффект начальных этапов терапии и настроиться на длительный процесс.

Психотерапия была продолжена после возвращения пациентки, в дальнейшем частота встреч составляла 2 раза в неделю.

Достаточно рано в терапии удалось сформировать позитивный перенос с идеализацией терапевта как материнского объекта, что на первом этапе терапии являлось хорошим прогностическим признаком. Контрперенос также был позитивным. Однако, на первых этапах терапии у терапевта периодически присутствовало чувство скуки и ощущение стагнации, являвшимися закономерным отражением структуры личности пациентки.

Работа с основными мотивами символдрамы продолжалась, в результате чего было достигнуто относительное удовлетворение нарциссической омнипотенции и оральной фрустрации. Пациентка стала более активной, меньше нуждалась в сопровождении и поддержке в образах, стал подниматься вытесненный материал детства. Появились сновидения, инициирующим было сновидение, связанное с домом, где пациентка пыталась разжечь печь, прибегнув к помощи своего отца.

Особенно значимым мотивом в тот период явился мотив "Дом", где пациентка увидела дом своего детства, ощущала в нем присутствие своего отца. После осмотра чердака, она ритуально сожгла детские фотографии, что ассоциировалось у нее с прощанием со своей инфантильностью и возможностью начала новой жизни.