Лабораторная работа: Расследование несчастных случаев на производстве
В большинстве случаев осмотр места происшествия не дает всей информации, необходимой для выяснения причин НС и виновных в нем лиц, поэтому необходимым элементом расследования является опрос пострадавшего и свидетелей.
По возможности необходимо опросить следующий круг лиц: пострадавшего, руководителей работ и других должностных лиц, имеющих отношение к охране труда на предприятии, очевидцев происшествия. Опрос следует начинать как можно раньше, пока связанные с НС обстоятельства свежи в памяти свидетелей.
Следует иметь в виду, что вскоре после того, как НС произошел, важные детали в показаниях свидетелей могут быть преднамеренно или случайно искажены или даже забыты. Целесообразно показания свидетелей фиксировать в письменной форме.
Важным аспектом является вопрос достоверности выявленных при опросе данных. Если сведения собираются путем личных бесед со свидетелями, то это нарушает объективность показаний, поскольку здесь действует эффект внушения личного мнения специалиста свидетелю.
Поэтому собранные таким путем сведения могут оказаться противоречивыми.
Свидетелей никогда не следует опрашивать группой. Нельзя обращаться к ним с просьбой высказать свое мнение о причинах НС, от них требуется описание обстоятельств, условий, фактически имевших место до происшествия и в момент НС. Лицо, проводящее опрос, всегда должно остерегаться опасности получения ложных сведений от свидетелей, испытывающих определенное чувство вины в НС.
При опросе пострадавшего необходимо попросить его изложить обстоятельства, при которых произошел НС: время и место происшествия; операцию, которую он выполнял, в каком положении он находился, какие использовал приспособления и СИЗ, какие нарушения безопасности он заметил; кто, когда, где и как его обучали и инструктировали по технике безопасности.
При опросе руководителей необходимо выявить: какие обязанности на них возложены по обеспечению безопасного ведения работы и как они выполнялись до того, как произошел НС; какие меры предпринимались для предотвращения возможности НС, для предупреждения нарушений требований безопасности труда, особенно тех, из-за которых произошел НС.
При опросе очевидцев устанавливают время и место, где они находились в момент НС, что в это время делали, что видели или слышали на момент НС, как вел себя пострадавший до НС, в момент НС.
Круг вопросов, которые следует выявить у свидетелей, зависит от особенностей конкретного НС, поэтому имеет смысл предварительно составить перечень вопросов и схему опроса.
Иногда первые показания свидетелей (особенно потерпевшего), полученные сразу же после НС, могут быть неполными, искаженными под воздействием эмоций.
Поэтому, по истечении некоторого времени, некоторые вопросы следует уточнить, перепроверить, дополнить. Необходимость в дополнительном опросе может возникнуть и по ходу расследования.
17. На какие группы можно разделить причины НС на производстве?
Причины НС можно разделить на 4 группы: индивидуальные (человеческие факторы), технические, санитарно-гигиенические, организационные.
Индивидуальные причины: профессиональная неспособность, обусловленная функциональными изменениями в организме, изъяны органов чувств, дефекты координации движения, эмоциональная неуравновешенность, пристрастие к алкоголю, неудовлетворенность работой, физическое и психическое утомление, неопытность, неосторожность, незнание правил безопасности, невыполнение правил, неприменение СИЗ, травмоопасные действия, нарушение трудовой и производственной дисциплины, склонность к риску, психологическая несовместимость.
Технические причины: конструктивные недостатки производственного оборудования, приспособлений, инструментов, отсутствие или несовершенство технических устройств безопасности, органов управления, нарушение конструкций производственного оборудования, технических средств защиты, неудовлетворительное состояние зданий и сооружений и их элементов, обрушение крыш, стен, потолков, несовершенство технических процессов, отсутствие подъемно-транспортных средств, несоответствие средств механизации и т.д.
Санитарно-гигиенические причины: недостаточная освещенность, ненормальные метеорологические условия, запыленность и загазованность, повышенный шум и вибрация, отсутствие или неисправность средств обеспечения санитарно-гигиенических условий труда.
Организационные причины: отсутствие необходимой технической документации, организация работы с нарушением правил эксплуатации, технологии процессов, отсутствие надзора и контроля, допуск к работе без медицинского освидетельствования, использование не по специальности и отсутствие обучения по технике безопасности, необеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, нарушение режима труда и отдыха, отсутствие ответственных за безопасное ведение работ, не проведение планово-предупредительных освидетельствований, ремонтов и т.д.
18. Дайте характеристику возможных логических связей событий, предшествующих НС
Для удобства анализа причин НС рекомендуется графически изобразить, начиная с первых звеньев причинной связи, те сбои в функционировании системы, которые привели к НС. В результате прорисовывается вся схема предшествующих НС событий. Воспроизведение цепи предшествующих событий, прямо или косвенно послуживших причиной НС, представляется схемой, называемой «деревом причин».
Составление «дерева причин» начинается с последней стадии событий (НС) и по каждому зарегистрированному предшествующему событию последовательно ставятся следующие вопросы:
– каким предшествующим событием X, было, непосредственно, вызвано последующее событие Y;
– достаточно ли было одного лишь события X, чтобы вызвать событие Y;
– если нет, то какие другие предшествующие события (Х1 , Х2 , Х3 … Хn ) также необходимы, чтобы непосредственно вызвать событие Y.
Эти вопросы помогут выявить три вида логических связей в последовательности событий.
Логическая согласованность «дерева причин» контролируется путем постановки следующих вопросов, применительно к каждому предшествующему событию:
– если бы событие Х не произошло, могло бы произойти, тем не менее, событие Y;
– было ли необходимым и достаточным само по себе событие Х для того, чтобы произошло событие Y.
Сам факт составления «дерева причин» вынуждает продолжать сбор информации и проведения дальнейшего анализа, пока не будут определены истинные причины НС.