Лабораторная работа: Современные аспекты объемзамещающей терапии острой кровопотери у раненых
р>0,05
3,29+ 0,24
р < 0,05
3,21+ 0,22
р < 0,05
3,54+ 0,26
р>0,05
3,34+ 0,26
р < 0,05
3,34+ 0,24
р < 0,05
3,53+ 0,2
р>0,05
3,63+ 0,22
р < 0,05
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют, что в послеоперационном периоде на фоне избранной тактики возмещения кровопотери изменения ОЦК и ГО носили однонаправленный характер. Однако в поэтапном уменьшении их дефицита между группами имеются определенные различия. Если к 7-м суткам в группах 2, 3 дефицит ОЦК не превышал 10%, а ГО – 17%, то в 1- й группе эти показатели были равны, соответственно 14% (ОЦК) и 20% (ГО). Отмеченные особенности в группах 2, 3 со стороны ОЦК и ГО прослеживаются и при сравнении показателей гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Можно предположить, что ИТТ в 1 группе была неадекватна как по объему, так и по составу. Однако, анализируя проведенную инфузионно-трансфузионную терапию видно, что во всех группах объем кровопотери восполнен с превышением в 2,0-2,5 раза. Кроме того, в течение 7 суток после ранения и операции объем инфузий эритроцитной массы, белковых препаратов, плазмы в 1- й группе превышал таковые во 2-й и 3-й группах в 1,5 – 2 раза. Вместе с тем, волемические и гемоконцентрационные показатели у раненых 1-й группы оставались ниже, чем в группах 2, 3 даже на 7 сутки.
Характерная для всех групп раненых относительная послеоперационная гиповолемия и анемия обусловлена внесосудистыми и внутрисосудистыми потерями как плазматического, так и глобулярного компонентов. Частично это связано с продолжением после операции и ранения паренхиматозных кровотечений, усиленной экссудацией из поврежденных мягких тканей, усилением разрушения эритроцитов в ответ на кровопотерю и оперативное вмешательство, возмещение кровопотери донорскими эритроцитами, явлением секвестрации части перелитых эритроцитов. Определенное значение имеет патологическое депонирование эритроцитов (сладж) после операции и ранения, как ответная реакция на травму и боль со стороны микроциркуляции и изменения реологических свойств крови. Послеоперационную анемию можно связать с компенсаторной аутогемодилюцией, коррекцией гиповолемии значительным объемом коллоидных и кристаллоидных растворов. Нельзя исключить, что послеоперационная анемия в определенной степени обусловлена синдромом массивных трансфузий, так как с учетом кровопотери (более 38% ОЦК), объем гемотрансфузий достигал значительных величин. Состояние раненых и течение послеоперационного периода связанно с тяжестью ранения от современного оружия. Ранения эти характеризуются множественностью, обширностью и глубиной повреждения органов и тканей, шоком, кровопотерей.
Сопоставляя, наши результаты с данными литературы и оценивая волемическое состояние и концентрационные показатели крови у раненых можно заключить, что проведенная инфузионная терапия во всех группах была адекватна. Послеоперационный период у раненых протекал значительно тяжелее, чем у больных в “мирное время” и изменения ОЦК, ГО, гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов были более выражены. Тем не менее, на всех этапах оказания квалифицированной хирургической помощи они не снижались до критического для гомеостаза уровня и полностью соответствовали тем ответным реакциям, которые характерны для данного вида ранения, шока, кровопотери.
В связи с этим, можно полагать, что улучшение гемоконцентрационных и волемических показателей, стабилизация гемодинамики в группах 2 (6% HAES-steril) и 3 (Гелофузин) по сравнению с 1-й группой (Полиглюкин) связано с применением в программах инфузионной терапии коллоидных растворов на основе ГЭК и сукцинированной модифицированной желатины.
Основная цель включения коллоидных плазмозамещающих растворов в программы инфузионно-трансфузионной терапии заключается в устранении дефицита ОЦК, стабилизации гемодинамики, нормализации макро- и микроциркуляции, улучшении реологических характеристик крови, восстановление коллоидно-осмотического давления крови. При этом определяющее значение имеют такие параметры препарата, как осмолярность, коллоидное осмотическое давление, объемно замещающий эффект (волемический коэффициент), длительность волемического эффекта, период полувыведения, допустимый объем инфузий, влияние на систему гемостаза и реологические свойства крови.
Полиглюкин благодаря высокому волемическому коэффициенту (130%), осмолярности (315 мОсм/л), коллоидно-осмотическому давлению (55 мм.рт.ст) и молекулярной массе быстро увеличивает ОЦК и оказывает гемодинамическое действие. Однако терапевтические возможности растворов декстрана весьма ограничены. Хорошо известно, что первоначальная разовая доза декстрана составляет 1,2 г/кг/24 час., а в последующем – 0,6 г/кг/24 час. Применение больших объемов не оказывает эффект нормализации микроциркуляции, чревато развитием гипокоагуляции, увеличением агрегации эритроцитов, развитием так называемой декстрановой почки и острой почечной недостаточности. Среди побочных эффектов растворов декстрана, ограничивающих их терапевтические возможности, следует отметить высокую реактогенность, повышение вязкости мочи на уровне канальцев и тем самым нарушение канальцевого пассажа мочи, частичную блокаду ретикулоэндотелиальной системы, возрастание вязкости крови. Ограничения по объему инфузий полиглюкина (800 - 1000 мл.) диктовали необходимость раннего, массивного и длительного введения раненым 1-й группы свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы, увеличения дозы растворов кристаллоидов и альбумина.
Коллоидные растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала и модифицированной сукцинированной желатины по своим физико-химическим характеристикам и возможностям инфузионной терапии острой гиповолемии, терапевтической широте превосходят растворы декстрана и лишены характерных для них многих отрицательных свойств.
6% HAES-steril является изотоничным, изоонкотичным коллоидным плазма замещающим раствором, с молекулярной массой 200000 Д, осмолярностью – 308 мОсм/л, КОД – 36 мм.рт.ст., 100% волемическим эффектом, длительностью 3-6 часов. Максимальная суточная доза препарата 33 мл/кг. 1 г. ГЭК связывает 20 г. воды. Волемический эффект ГЭК складывается из силы связывания воды и длительности пребывания коллоидных частиц в сосудистом русле, а также распределением введенной жидкости между внутри- и внесосудистым секторами и степенью редепонирования крови из тканей. Наряду с хорошим волемическим и гемодилюционным эффектом растворы ГЭК оказывают гемодинамическое действие, нормализуют микроциркуляцию и реологические характеристики крови. Вместе с тем отрицательное специфическое влияние на систему гемостаза и допустимая доза – 2,0 г/кг/24 час. ограничивают объем инфузионной терапии на базе ГЭК.
Гелофузин - 4% раствор сукцинированного желатина (модифицированный жидкий желатин). Плазмозамещающий раствор, имеющий осмолярность - 274 мОсм/л., коллоидно-осмотическое давление – 33 мм.рт.ст., среднюю молекулярную массу 30000 Д. За счет того, что Гелофузин является изотоничным и изоонкотичным раствором с коллоидно-осмотическим давлением эквивалентным человеческому альбумину восполнение объема плазмы не сопровождается дегидратацией интерстициального пространства, исключает риск объемной перегрузки и отека легких. Практически не лимитированная максимальная суточная доза при объемно замещающем эффекте препарата до 100%, длительностью 3-5 часов позволяет обеспечить адекватную коррекцию гиповолемии, стабилизировать гемодинамику и улучшить микроциркуляцию. Кроме того, резюмируя данные литературы, Всероссийского мультицентрового исследования и результаты наших исследований к позитивным особенностям Гелофузина, отличающих его от других коллоидных растворов, следует также отнести отсутствие расстройств в системах первичного и вторичного звеньев гемостаза, мягкий диуретический эффект, безопасность для больных с острой почечной недостаточностью или риском ее развития.
Определение состояния кислородно-транспортной функции крови, как показателя адекватности коррекции синдрома острой гиповолемии избранными синтетическими коллоидными плазмозаменителями было выполнено у 39 раненых (13 в каждой группе).
На 1-е, 3-е и 5-е сутки после оперативного вмешательства оценивали показатели: - DО2 (доставка кислорода), - VО2 (потребление кислорода), - О2 ЕR (экстракция кислорода) (таблица 3).
Таблица 3.
Изменения показателей кислородно-транспортной функции крови.
| сутки | группа |
CI К-во Просмотров: 246
Бесплатно скачать Лабораторная работа: Современные аспекты объемзамещающей терапии острой кровопотери у раненых
|