Реферат: Академическая история болезни. Гипертоническая болезнь
-отмечаются гипертонические кризы, связанные с психоэмоциональным напряжением.
Так как отмечаются изменения органов-мишеней, обусловленные артериальной гипертензией – гипертрофия левого желудочка, то предполагаем 2 стадию. Артериальное давление повышалось до 200/100 мм.рт.ст. – 3 степень. Группа высокого риска так как имеется гипертрофия левого желудочка, но ассоциированные заболевания не выявлены.
Из анамнеза заболевания выявлено, что последнее ухудшение возникло 20.02.08 после психоэмоционального напряжения и сопровождалось пульсирующей головной болью, тошнотой, рвотой, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами и повышением артериального давления до 200/100 мм.рт.ст. из этого следует, что у больной возник гипертонический криз. Криз развился внезапно, развивался быстро, проявлялся головной болью, возбуждением, следовательно это 1 тип гипертонического криза. Осложнений не отмечалось, поэтому неосложненный криз.
На основании жалоб больной, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективных данных можно поставить предварительный диагноз :
Гипертоническая болезнь 3 степени, 2 стадии, группа высокого риска (абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка). Гипертонический криз от 20.02.08, 1 типа, неосложненный.
План дополнительных методов исследования
Лабораторные методы:
- Общий анализ крови – исключение вторичной артериальной гипертензии, признаками которой могут быть: анемия, эритроцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
- Общий анализ мочи – исключение поражения почек, как органа – мишени при гипертонической болезни.
- Биохимический анализ крови – глюкоза, холестерин, калий, креатинин для оценки факторов риска, исключения вторичной АГ. Определение уровня холестерина, липопротеидов низкой, очень низкой и высокой плотности, триглицеридов, фосфолипидов для определения атеросклеротического поражения сосудов. СРБ, фибриноген
-Определение гормонов щитовидной железы - исключение вторичной АГ, исключение поражения щитовидной железы, как органа – мишени при ГБ.
Инструментальные методы:
-ЭКГ – диагностика гипертрофии отделов сердца.
-Эхо-КГ – для диагностики гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины АГ;
- УЗИ сонных артерий, почек, надпочечников, щитовидной железы – для исключения поражения данных органов или как органов – мишеней при ГБ;
- Исследование глазного дна для выявления поражения органа зрения как ассоциированного состояния при ГБ.
Результаты дополнительных методов исследования
- Общий анализ крови от 22.02.08 Гемоглобин 141 г/л; Лейкоциты 4.4*109 /л
Э-1%, с-53%, п-1%, л-37%, м-8%. СОЭ 11 мм/ч
- Общий анализ мочи от 27.02.08 – цвет соломенно-желтый, прозрачная, УВ 1010, белок, сахар – отрицательно; единичные лейкоциты, эритроциты; плоский эпителий 6-9 в поле зрения.
- Биохимический анализ крови от 22.02.08 –сахар – 4.7ммоль/л, креатинин – 79, холестерин – 6.2, фибриноген – 2.6, ПТИ – 86%
- ЭКГ от 21.02.08 Ритм синусовый с ЧСС 85 в минуту. ЭОС - исследование глазного дна – вены полнокровные, разветвлены под прямым углом. Артерии узкие, склерозированы. Очаги кровоизлияний. Отек сосков зрительных нервов. Салюс 1-2. На сетчатке дистрофические очаги. Заключение: склеротическая ангиоретинопатия обоих глаз. Начинающаяся катаракта обоих глаз.
Клинический диагноз
Данные дополнительных методов исследования не противоречат предварительному диагнозу.
На ЭКГ выявлена гипертрофия левого желудочка: глубокие зубцы S в правых грудных отведениях, R V-5,6> RV-4, сегмент ST ниже изолинии и отрицательный, отрицательный зубец Т в V-5, 6; тахикардия, что подтверждает синдром гипертрофии левого желудочка.
В биохимическом анализе крови отмечается гиперхолестеринемия, которая является одним из основных факторов риска в развитии гипертонической болезни; уровень креатинина свидетельствует о том, что поражения почек нет. Исследование глазного дна – выявлено: выраженный склероз и сужение артериол, кровоизлияния, двухсторонний отек сосков зрительных нервов, это можно трактовать как ассоциированное состояние при гипертонической болезни. Данные обнаруженные на ЭКГ, в биохимическом анализе крови, исследовании глазного дна подтверждают ГБ 3 стадии, очень высокий риск.
Исходя из данных дополнительных методов исследования, можно поставить клинический диагноз: гипертоническая болезнь, 3 степени, 3 стадии, группа очень высокого риска (Абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия, гипертоническая ретинопатия). Гипертонический криз от 20.02.08, 1 типа, неосложненный.
Дифференциальный диагноз
Ведущим синдромом при гипертонической болезни является синдром артериальной гипертензии. Этот синдром встречается также при вторичных артериальных гипертензиях. Вторичные артериальные гипертензии можно предположить если АГ развивается у лиц молодого возраста, отмечается острое развитие и быстрая стабилизация АГ на высоких цифрах, резистентность к гипотензивной терапии, злокачественный характер течения АГ. Основными признаками ренопаренхиматозной артериальной гипертензии являются: наличие заболевания почек в анамнезе; изменения в анализах мочи (протеинурия более 2 г/сут, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия, высокая концентрация креатинина крови); признаки поражения почек при УЗИ.