Реферат: Аліментарна реабілітація хворих, що перенесли інфаркт міокарда, в санаторно-курортних закладах
Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 306 сторінках комп’ютерного тексту, в т.ч. 61 сторінці, що містять 40 таблиць, 5 малюнків і схем, і складається зі вступу, основної частини, що включає 10 розділів (огляд літератури, загальні дані, програма, об’єкти, матеріал і методи досліджень, 8 розділів власних експериментальних і натурних досліджень, аналіз і узагальнення результатів), висновків і списку використаної літератури - 710 джерел вітчизняних і зарубіжних авторів.
Основні наукові положення, що виносяться на захист.
1. Розроблена модифікація діючих дієтологічних підходів, що базується на функціонально-гомеостатичній концепції з урахуванням клініко-патогенетичного регламентування фармакодинамічної біологічної дії їжі на організм, дозволяє підвищити медичну ефективність санаторного етапу реабілітації хворих на ІМ, сформувати у них адекватний адаптаційний синдром.
2. Врахування онтогенетичних і статевих особливостей метаболізму, антропометричного статусу, фонової забезпеченості нутрієнтами хворих на ІМ, а також закономірностей, що склалися у фактичному санаторному харчуванні – важлива передумова найбільш повного використання профілактичних та лікувальних властивостей тематичних аліментарних програм.
3. Нормування та оцінювання енергетичної оптимальності дієтотерапії контрольного контингенту повинні базуватися на притаманному середньодобовій важкості їх фізичної активності КФА, що дорівнює 1,4. При аналізі фактичного харчування, плануванні споживання харчових продуктів необхідно орієнтуватися на адекватно-профілактичні коефіцієнти розрахунку рівнів екзогенного надходження нутрієнтів, які рекомендовані, та складають за середньозваженим вмістом на 1000 ккал білків, у т. ч. тваринних, жирів, у т. ч. ПНЖК w-6, ПНЖК w-3, НЖК, вуглеводів, у т.ч. моно-, дисахаридів, харчових волокон, відповідно (г): 38,5; 19,2; 30,8; 9,2; 1,5; 7,7; 142,3; 25,0 та 11,5; вітамінів А, Є, С, тіаміну, рибофлавіну, В6 , ніацину, В12 , фолату (мг): 0,38; 7,69; 38,46; 0,77; 0,85; 1,23; 9,61; 0,001 та 0,077; мінеральних речовин (мг): кальцію, фосфору, магнію, заліза, цинку, йоду (мг): 384,61; 461,54; 230,27; 5,77; 7,69 та 0,077.
4.Для приведення хімічного складу раціонів у відповідність до потреби у харчових речовинах післяінфарктних хворих, оптимізації реабілітаційного ефекту цих речовин показане використання біологічно активних добавок: нутрицевтиків – нормалізування статусу ПНЖК w-6, вітаміну С, тіаміну, рибофлавіну, ніацину, калію, кальцію та магнію; парафармацевтиків – детоксикації організму та підсилення гомеостатичного потенціалу їжі стосовно “критичних” для ІХС та ІМ органів та систем.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Програма, засоби і обсяг досліджень. Виходячи з мети і завдань роботи, алгоритм її практичної реалізації, що базується на наукових положеннях про функції їжі і її біологічну дію на організм, включав в себе такі послідовні рівні: 1) регламентування науково-теоретичних передумов організації харчування, в т.ч. застосування біологічно активних добавок до їжі (БАД), контрольного контингенту; 2) вивчення кількісної і якісної структури фактичного санаторного харчування, а також стану харчового статусу хворих на ІМ; 3) обґрунтування рекомендованого рівня споживання енергії і харчових речовин особами, що проходять реабілітацію в тематичних санаторних відділеннях; 4) опрацювання оптимальних параметрів дієтотерапії (вимог до харчового раціону і режиму харчування) контингенту спостереження; 5) обґрунтування парадігми нутріцевтичної і парафармацевтичної корекції гомеостатичного потенціалу санаторних аліментарних програм післяінфарктних хворих; 6) натурну перевірку фізіолого-гігієнічної адекватності і медико-біологічної ефективності розробленої моделі харчування у відділеннях реабілітації санаторно-курортних закладів.
При регламентуванні наукових основ дієтотерапії хворих на ІМ в рамках теорії функціональних систем, нами використаний комплекс гігієнічних, фізіологічних, біохімічних, імунологічних, фізико-хімічних і математичних методів (і засобів) дослідження, обсяг і номенклатура яких склали: 1) експери-ментальні дослідження на білих інбредних щурах-самцях: а) визначення вмісту у крові загального холестерину (ХС), холестерину ліпопротеїдів низької, дуже низької і високої щільності (ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ і ХС ЛПВЩ), тригліцеридів (ТГ) тонкошаровою хроматографією, пероксидного гемолізу еритроцитів (ПГЕ) за позаеритроцитарним гемоглобіном, що надходить до середовища, - 252 аналізи; б) визначення в тканині серця антиокислювального потенціалу за методом Клебанова Г.І. і співавт., малонового діальдегіду (МДА) і дієнових коньюгатів (ДК) фотометрично - 126 аналізів (Гаврилов В.Б., Машкорудна М.І., 1983, Клебанов Г.І. і співавт., 1988, Строєв Є.А., Макарова В.Г., 1986, Шаршунова М. і співавт., 1980); 2) натурні дослідження у відділеннях реабілітації санаторіїв “Великий Луг” і “Бердянськ” Приазовського відділення ЗАТ ”Укрпрофоздоровниця”: а) вивчення фактичної і рекомендованої санаторної дієтотерапії за меню-розкладками (Методичні рекомендації з питань вивчення фактичного харчування..., 1984) і методом хімічного визначення маркерних харчових речовин (Бєльський Н.К., 1983; Методичні вказівки з гігієнічного контролю..., 1986; Методи оцінки забезпеченості населення вітамінами, 1987; Проскурякова Г.В., Єрьомін Ю.Н., 1982; Скурихін І.М. і співавт., 1987) - 310 добових раціонів, 613 аналізів; б) вивчення антропометричних показників фізичного розвитку (Методика оцінки харчового статусу людини..., 1995) - 3976 визначень; в) вивчення функціонального стану організму: аналіз електричного опору шкіри (ЕОШ) і швидкості переробки інформації (ШПІ) комплексом пристроїв “Діагноз”-504 визначення; обсягу стійкості уваги за допомогою коректурної проби - 504 визначення; ударного і хвилинного обсягів крові(УО і ХО), фракції викиду (ФВ) ехокардіографічно на апараті “Aloka SSD-680” - 240 визначень; ЕКГ, артеріального тиску (АТ), частоти серцевих скорочувань (ЧСС), числа метаболічних одиниць і толерантності до фізичного навантаження в ході постановки проби PWC з використанням електрокардіографа ЕК І К-01, ртутного сфігмоманометра, велоергометра Ве-02-252 проби PWS - 1260 визначень; м’язової сили і статичної витривалості за методом динамометрії - 504 визначення; психологічного статуту за методикою напівструктурованого інтерв’ю Konig і Denolin (1976) - 126 опитаних, 4-х рівнева реєстрація - 6 психопатологічних синдромів; суб’єктивних симптомів ІХС і ІМ (самопочуття) - 120 осіб, що досліджувалися, за 7 показниками; аутоаналіз тяжкості навантаження, що виконується за методикою Борга - 252 дослідження (Виноградова Т.С. і співавт., 1986, Мурашко В.В., Струтинський А.В., 1987; Орлов В.Н., 1984); г) визначення загальних гематологічних показників: гемоглобіну фотоелектроколориметрично, лейкоцитів в камері Бюркера з сіткою Горяєва за допомогою мікроскопа МБ-10, тромбоцитів і ретикулоцитів методом морфологічного дослідження формених елементів і уніфікованим методом з використанням азура І, протромбінової активності модифікованим методом Лемана, фібриногена по Каллену - 616 аналізів (Балуда В.П. і співавт., 1962, Гарбець Б.А., 1983, Меншиков В.В. і співавт., 1987); д) вивчення імунологічного і гормонального статусів: визначення в крові Т-лімфоцитів в реакції спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана (Є-РОК), В-лімфоцитів методом спонтаного розеткоутворення з еритроцитами барана в системі еритроцити-антитіла-комплемент (ЄАС-РОК), функціональної активності лімфоцитів в реакції бласттрансформації (РБТЛ) з неспецифічним мітогеном-фітогемаглютиніном, імуноглобулінів А, М, G радіальною імунодифузією, лізоцима спектрофотометрично - 1620 аналізів; пов’язаного з білками йоду (ПБЙ) нітритно-роданідним методом і паратгормона радіоімунологічно - 132 аналізи (Єрьомін Ю.Н. і співавт., 1976; Пастер Є.У. і співавт., 1989, Меншиков В.В. і співавт., 1987, Чернушенко Є.Ф., Когосова Л.С., 1978, Manchini G. et al., 1965); є) вивчення білкового, ліпідного, вітамінного і мінерального метаболізму: визначення екскрекції загального азоту, сечовини і креатиніну, відповідно, напівмікрометодом К’єльдаля, за кольоровою реакцією з діацетилмонооксимом і кольоровою реакцією Яффе-150 аналізів; в крові загального білка по біуретовій реакції, альбумінів (А) і глобулінів (Г) електрофоретичним розподілом на плівках з ацетату целюлози, сечовини кольоровою реакцією з діацетилмонооксимом, креатиніну методом Поппера-525 аналізів; концентрації в крові ХС, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПДНЩ, ТГ, фосфоліпідів (ФЛ), фракційного складу (ФЛ), фосфатиділсерину (ФС), фосфатиділінозіту (ФІ), сфінгомієліну (СМ) і (ФХ) фосфатиділхоліну мембран еритроцитів (МЕ) тонкошаровою хроматографією з використанням денситометра FRJ 65 m, а також фракційного жирнокислотного складу МЕ і мембран тромбоцитів (МТ) за 13 показниками хроматографічним методом - 4350 аналізів; інтенсивності перекисного окислення ліпідів (МДА, ПК, ПГЕ) зазначеними в пункті 1 методами - 676 визначень; суб’єктивних патологічних симптомів і клінічних симптомів вітамінної недостатності - 126 осіб, що досліджувалися, відповідно, за 7 і 18 оціночними критеріями; в крові вітаміну А, каротиноїдів, токоферолів, аскорбінової кислоти, вітаміну В12 , фолієвої кислоти, рибофлавіну, піридоксальфосфату, ТДФ-ефекту і в сечі N1 - МНА за узагальненими методиками Інституту харчування РАМН - 1440 аналізів; в крові заліза, загальної залізозв’язуючої спроможності сироватки крові (ЗЗСС) і процента насичення трансферину залізом (НЖСС) за допомогою набору реактивів фірми “Лахема” (Чехія), фосфору по відбудові фосфорномолібденової кислоти, кальцію, калію, магнію, цинку, свинцю, кадмію і ртуті атомно-абсорбційним спектрофотометром, в сечі йоду нітритно-роданідним методом- 1182 аналізи (Князьков В.І., Логаткін М.Н., 1984, Колб В.Г., Камишников В.С., 1982, Меншиков В.В. і співавт., 1987, Методи оцінки забезпеченості населення вітамінами, 1987, Строєв Є.А., Макарова В.Г., 1986); ж) вивчення енерготрат і енергетичної адекватності харчування: визначення витрат енергії при окремих видах діяльності непрямою калориметрією - 1596 аналізів легеневого газообміну; контроль за споживанням їжі і динамікою маси тіла в процесі аліментарної енергометрії - 560 людино-прийомів їжі, 112 визначень (Бузник І.М., 1978, Вітте Н.К., Петрунь Н.Н., 1955, Ізраельсон З.І., Каплун З.С., 1983; Потреби в енергії і білку, 1987).
Основні результати роботи. Концепція санаторно-курортної дієтотерапії хворих на інфаркт міокарда. При формулюванні парадігми харчування післяінфарктних хворих застосований системний підхід, що базується на теорії функціональних систем. Як методологічна основа системного підходу до обгрунтування кількісно-якісних параметрів дієтотерапії запропонована функціонально-гомеостатична концепція, що адаптована до специфіки санаторної реабілітації. Її вихідними складовими елементами є загальні закони проведення аліментарних заходів, а також постулати теорії збалансованого і адекватного харчування. Показано, що в клініко-патогенетичному аспекті можна виділити три ланки біологічної дії їжі на організм осіб, що оздоровлюються в санаторних відділеннях реабілітації: специфічну, що запобігає аліментарним захворюванням, неспецифічну, що перешкоджає розвитку і прогресуванню неінфекційних захворювань і фармако-динамічну, що відбудовує порушені хворобою гомеостаз і діяльність фізіологічних систем організму.
Біологічний ефект аліментарних програм забезпечується в процесі виконання їжею притаманних їй функцій. Їх реалізація досягається шляхом впровадження в практику санаторіїв фізіолого-гігієнічних вимог до харчового раціону і режиму харчування, при розробці яких необхідно враховувати комплекс біологічних, екологічних і соціальних чинників, що модифікують харчові потреби.
Біологічні аспекти організації санаторного харчування післяін-фарктних хворих. При організації харчування необхідно враховувати стать, вік, антропометричний статус осіб, що підлягають реабілітації. Відповідно до “Норм фізіологічних потреб...” (1991) потреба в їжі у чоловіків, в середньому, на 12% вища, ніж у жінок. У кардіологічних санаторних відділеннях оздоровлюються здебільшого чоловіки, питома вага яких складає 95,8%. З віком метаболізм нутрієнтів зазнає закономірної зміни. За його онтогенетичними змінами все населення умовно можна розподілити на 3 вікові групи: 18-29 років, 30-39 років та особи 40 років і старші. Виходячи з наведеного положення, віковий склад контрольного контингенту має свої особливості. До санаторіїв направляються, здебільшого, особи старшого віку (після 40 років). Квота 1-ої і 2-ої вікових груп складає 0,2% і 6,0% відповідно.
При обґрунтуванні нормативів харчування, відборі волонтерів для натурних досліджень згідно вимог метода стандартів і шкал регресії орієнтувались на, так звані, стандартні показники фізичного розвитку післяінфарктних хворих: зріст 170,6±0,3 см (s =2,8 см), вага тіла - 73,6±0,5 кг (s=4,7 кг), переважний тип конституції - нормостенічний. Зазначені середньозважені ваго-зростові значення можна вважати типовими для сукупності, що вивчалась, оскільки в межах М±1s знаходилось майже 70% окремих величин.
Фонова (при надходженні в санаторій) забезпеченість регламентованими нутрієнтами хворих, що перенесли інфаркт міокарда. В ході натурного дослідження, що ставило своєю метою вивчити фонові показники харчового статусу осіб, що надходять на реабілітацію, установлений низький рівень альбумінів (38,0±1,5 г/л), що призводить до паралельного нівелювання до 1,16±0,06 коефіцієнта АГ. Причому у 3,2 - 7,4% осіб, що досліджувалися, зазначені показники були нижчі від мінімальної фізіологічної константи, що в кінцевому підсумку, з урахуванням гомеостатичного впливу регулюючих метаболізм нутрієнтів систем, може розглядатися як ранній діагностичний симптом порушення синтезу і пластичної функції білків. Це підтверджується даними екскреції продуктів азотистого обміну: зменшенням вмісту азоту сечовини в добовій сечі до 5,3г і ПБЙ до 74±1мг. При аналізі електрофореграм виявлені зміни у глобулінових фракціях: поряд зі зниженням вмісту g-глобулінів зменшилися b і, особливо, a-глобуліни.
Одним із незалежних чинників ризику ІМ є дисліпідемії. У волонтерів контрольної групи діагностована помірна гіперхолестеринемія: вміст ХС склав, в середньому, 5,8±0,3 ммоль/л, перевищуючи на 11,5% оптимальне значення. Зафіксована концентрація ТГ в крові 3,9±0,1 ммоль/л, що свідчить про напружений стан їх метаболізму. У персоніфікованому розрізі ліпідний статус характеризувався різко вираженим дисбалансом (концентрація ХС >6,2 ммоль/л, ТГ>11,0 ммоль/л) у 20-25% осіб. Фоновий вміст ХС ЛПВЩ в крові (0,81±0,04 ммоль/л) наближався до нижньої межі норми. Поряд з цим, середньогрупове значення ХС ЛПНЩ (3,2±0,2 ммоль/л) на 23,1% перевищило гомеостатичний рівень, зумовивши співвідношення ХС ЛПВЩ до ХС ЛПНЩ 1 до 4. У контексті наведених даних необхідно відзначити, що концентрація ТГ, що перевищує 2,3 ммоль/л, на фоні співвідношення ХС ЛПНЩ до ХС ЛПВЩ>5, супроводжується високим ризиком розвитку нефатального інфаркта, а також смертю від ІХС. Наведене положення розповсюджується майже на 50% післяінфарктних хворих, що надходять до санаторіїв. В цілому серед контингенту, що направляється до відділень реабілітації, біля 100% осіб мають різного ступеню вираженості гіперліпопротеїнемію, здебільшого ІІб і IV типів.
Значну роль в етіопатогенезі ІМ відіграє недостатнє споживання вітамінів та мінеральних речовин. Зменшення рівня аскорбінової кислоти в крові до 4,1±0,3 мг/л вказує на неадекватне надходження зазначеного нутрієнта в організм, що реєструється у 94,6% досліджуваних осіб. Квота осіб з недостатністю вітаміну С (рівень в крові менш 4 мг/л) склала 63,8%, в т.ч. з глибоким дефіцитом (менше 2 мг/л) 5,1%. Аналогічна закономірність виявлена при аналізі даних про метаболізм вітамінів групи В. За середніми величинами показники забезпеченості тіаміном, рибофлавіном і піридоксином, відповідно, на 10,4%, 1,7% і 24,4% були нижчими від встановлених нормативів (частота реєстрації дефіциту 57,7-69,3%). Середньозважена величина екскреції з сечею N1 -МНА, а також вміст в крові вітаміну В12 і фолієвої кислоти відповідали діапазону коливань норми, проте у значної частини осіб, яких обстежено (16,1-51,4%), їх рівень досягав 80-90% мінімального фізіологічного значення. Неадекватне харчування осіб, що обстежувалися, у передсанаторний період мали суттєвий негативний вплив на забезпеченість їх жиророзчинними вітамінами, найбільш виражені форми якого реєструвалися у відношенні каротиноїдів (вміст в крові 0,95±0,11 мг/л з реєстрацією біохімічних проявів дефіциту у 42,1% осіб) і вітаміну Е ( 9,5±0,4 мг/л, 16,4%).
Показано, що в цілому у когорти, що обстежувалась, вміст кальцію і магнію в крові знаходився на рівні або трохи нижче мінімальної межі норми (відповідно 2,16±0,05 ммоль/л і 0,82±0,01 ммоль/л). Разом з тим, звертає на себе увагу наявність біохімічних проявів недостатності першого з зазначених макроелементів в 22,3% хворих на ІМ. Результати визначення концентрації в крові заліза (14,8±1,2 ммоль/л), доповнені даними про ОЖСС і НЖСС (60,5±3,4 мкмоль/л і 31,5±2,2%), свідчать про високу, в цілому для хворих, потенційну можливість прихованої форми дефіциту мікроелемента, що реєструється на момент проведення натурного дослідження у 12,3 - 16,5% волонтерів. Нераціональність стаціонарного харчування зумовила 27,4% частоту реєстрації дефіциту цинку і 8,2% - гіпотиреоїдного стану. Причому, залежність, що встановлена між кількістю йоду в сечі і його надходженням з харчовими раціонами (0,74:1 - 0,78:1), дозволила виключити у вигляді причинного фактора патологію у функціонуванні щитовидної залози.
Такі основні характерні риси фонової забезпеченості нутрієнтами хворих, які надходять на санаторну реабілітацію після інфаркта міокарда, що визначають направленість аліментарних коригуючих заходів.
Закономірності, що склалися у фактичному харчуванні в санаторних кардіологічних відділеннях. На фоні складеної структури раціонів, їх енергоцінність, в середньому, за рік становить 4023 ккал, перевищуючи рекомендовані значення в 1,6 рази. Гіперкалорійність харчування пов’язана з надлишковим споживанням білків - в 1,5 рази, жирів в 2,3 рази і вуглеводів - в 1,2 рази вище норми. В цілому санаторна дієтотерапія має білково-жирову орієнтацію з енергетичною квотою Б:Ж:В в середньому за рік 15,3:40,5:44,2. Її специфічною особливістю є вміст білків тваринного походження, що перевищує фізіологічні рівні (+78%), поєднаний з дефіцитом ПНЖК w-3 і w-6 (в середньому -72%), харчових волокон (-20% в зимово-весняний період року) при надлишковості (в 5,8 - 8,6 разів) моно-, дисахаридів і холестерину (на 60%).
Харчові раціони характеризуються суттєвою (14-80%) недостатністю практично всіх вітамінів (виняток складають вітаміни Є і В6 ), а також йоду і цинку (на 20% і 71,5% нижче значень, що регламентуються). Таким чином, хімічний склад фактичного харчування післяінфарктних хворих на етапі санаторно-курортної реабілітації не тільки не відповідає їх фізіологічним потребам, але і є істотним ризик-чинником прогресування ІХС.
Фізіологічна потреба в енергії післяінфарктних хворих на етапі санаторно-курортної реабілітації. У спеціалізованих санаторіях хворі проходять реабілітацію на фоні поступово зростаючих за рівнем складності оберігаючого та оберігаючетренуючого режимів рухової активності. Найбільш енергоємкими, з урахуванням добового бюджету часу, є лікувальна гімнастика (коефіцієнт фізичної активності (КФА) у чоловіків 2,314 - 3,157 і жінок 2,361 - 3,183), теренкур (КФА, відповідно, 2,742 - 3,257 і 2,910 - 3,474), легка і помірна активність в ході різноманітних видів відпочинку (КФА 2,713 - 3,228 і 2,354 - 3,151; 4,405 - 4,497 і 4,400 - 4,575). Установлено, що сумарна енергетична потреба чоловіків і жінок на I, II, III і IV рівні рухового режиму і в середньому за період оздоровлення, відповідно, складає (ккал/доб): 2388 і 2006, 2511 і 2107, 2737 і 2287, 2841 і 2418, 2612 і 2205, при КФА 1,282 і 1,302, 1,351 і 1,367, 1,473 і 1,484, 1,529 і 1,569, 1,402 і 1,431.
Зважаючи на існуючу організацію харчування в санаторіях (специфіка фінансування аліментарної програми, єдиний лімітований продуктовий набір, принципи формування харчових раціонів та інше) і біохімічні показники післяінфарктних хворих, при нормуванні калорійності офіційної дієти №10 і (3-й раціон) доцільна орієнтація на єдину середньозваже