Реферат: Аневризма брюшной части аорты

Прорыв аневризмы в органы желудочно-кишечного тракта чаще всего происходит в двенадцатиперстную кишку, хотя описан прорыв аневризмы в желудок, петлю тонкого кишечника, подвздошную кишку.

Острая внезапная боль в животе, обычно в эпи- или мезогастральной области, отличает клиническую картину прорыва аневризмы в желудочно-кишечный тракт от клиники желудочного кровотечения. Наблюдаются тошнота, рвота, икота, общая слабость. У некоторых больных боли нарастают постепенно, у других сразу появляются рвота кровью и коллапс. При осмотре больного обнаруживают болезненное пульсирующее образование в брюшной полости.

При небольшом отверстии в кишке в момент падения давления место прорыва может закрыться тромбом и кровотечение временно останавливается. Этому способствуют сократительные движения кишечной стенки. Такие симптомы, как дегтеобразный стул, анемия, обычно появляются поздно. Диагностика в таких случаях основана на пальпации и аускультации брюшной полости.

Прорыв аневризмы в бассейн нижней полой вены может быть:

1) непосредственно в ствол нижней полой вены;

2) в левую почечную вену;

3) в правую подвздошную вену.

Для больных характерны жалобы на одышку, сердцебиение, отеки нижних конечностей, боли в нижней половине живота и пульсирующее образование в нем. Быстро нарастает сердечная недостаточность по правожелудочковому типу с увеличением печени и отеками на ногах. Помочь диагностике может внезапно появившийся систолодиастолический шум и «кошачье мурлыканье» при пальпации. Разрыв аневризмы брюшной аорты наблюдается редко.

Расслаивающая аневризма только брюшной аорты наблюдается крайне редко. Чаще расслоение брюшной аорты служит продолжением расслоения грудной аорты. Возникновению расслаивающей аневризмы способствует артериальная гипертензия при наличии дегенеративных изменений в средней оболочке (мышечных и эластических структур) аорты. Дегенеративные изменения могут быть вызваны различными этиологическими факторами: фиброзная дисплазия, идиопатический медионекроз, генетический дефект эластичеких структур (болезнь Марфана).

Классификация основана на локализации проксимального разрыва внутренней оболочки аорты и протяженности расслоения стенки аорты. F. Robicsek (1984 г.) предложил следующую классификацию.

Тип 1 – разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, а расслоение ее стенок распространяется до брюшной части аорты. Патологический процесс имеет два варианта: а) расслоение стенки аорты заканчивается слепым мешком в дистальной части аорты; б) имеется второй – дистальный – разрыв аорты (дистальная фенестрация).

Тип 2 – разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком проксимальнее плечеголовного ствола.

Тип 3 – разрыв внутренней оболочки аорты локализуется в начальном отделе нисходящей аорты дистальнее устья левой подключичной артерии. Процесс имеет 4 варианта: а) расслоение заканчивается слепым мешком выше диафрагмы; б) расслоение заканчивается слепым мешком в дистальных отделах бршной части аорты; в) расслоение напрвленно не только дистально, но и распространяется ретроградно на дугу и восходящую часть аорты, заканчиваясь слепыми мешкоми; г) расслоение аорты распространяется на брюшную часть аорты с развитием дистальной фенестрации.

Выделяют три основных фактора в течении заболевания: 1) расслоение стенки аорты; 2) развитие обширной внутристеночной гематомы; 3) сдавление или отрыв многочисленных ветвей аорты, снабжающих кровью жизненно важные органы, с последующей их ишемией.

Расслоение аорты вызывает болевой синдром, сдавление коронарных артерий гематомой восходящей аорты - обуславливает сердечную недостаточность. Истинный просвет аорты стенозируется гематомой и создает «коартакционный синдром» с нагрузкой на левый желудочек и развитием артериальной гипертензии. Это способствует дальнейшему процессу расслоения аорты.

Симптомы расслоения аорты разнообразны и могут имитировать сердечно-сосудистые, неврологические и урологические заболевания. Клиническая картина обусловлена локализацией первичной фенестрацией аорты и протяженностью расслоения. Процесс может иметь три формы течения: острую (2 суток), подострую (2 – 4 недели) и хроническую (месяци и даже годы).

На первом этапе отмечаются внезапные сильнейшие боли в животе и пояснице, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, и развивается коллапс. Живот вначале мягкий, без признаков раздражения брюшины, в дальнейшем появляются вздутие живота и его болезненность. Этот период длится от нескольких минут до нескольких часов.

Основным симптомом расслаивающей аневризмы брюшной аорты является пульсирующее образование в брюшной полости, над которым можно прослушать систолический шум. Однако расслаивающая аневризма может быть небольшой и тогда ее не удается пальпировать.

Обычными методами исследования трудно установить диагноз расслаивающей аневризмы брюшной аорты. Диагностика возможна при использовании ультразвукового сканирования и аортографии. При расслаивающей аневризме грудной аорты установить диагноз проще, так как это заболевание можно заподозрить при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Второй этап наступает в момент разрыва наружной стенки аневризмы с массивным кровотечением и обычно ведет к быстрой смерти больного. На этом этапе больные отмечают усиление болей в животе, поясничной и паховой областях, быстро развиваются симптомы внутреннего кровотечения с коллапсом. Иногда больные отмечают нарастающую слабость, одышку, удушье. У большинства из них имеется напряжение передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации. В брюшной полости определяется болезненное пульсирующее образование, которое или появилось, или увеличилось.

При хроническом течении расслаивающей аневризмы имеются признаки обычной аневризмы: анамнез, ультразвуковое и аортографическое исследование помогают уточнить характер аневризмы.

Правильный диагноз аневризмы брюшной аорты в подавляющем большинстве случаев можно установить при простом клиническом исследовании больного.

Прогноз аневризмы брюшной аорты абсолютно неблагоприятен, так как естественный ход событий обычно заканчивается разрывом аневризмы и смертью больного.

Если аневризма выявляется клинически, значит, она уже значительных размеров и вероятность ее разрыва очень велика. Возникшая аневризма закономерно увеличивается и приближается к своему финалу.

Показания к хирургическому лечению вытекают из неблагоприятного прогноза аневризмы брюшной аорты. Следовательно, при выявлении аневризмы брюшной аорты необходимо направить больного в специализированное сосудистое отделение для хирургического лечения.

Операция показана в любом возрасте. Возраст сам по себе не является противопоказанием к операции, вопрос решает общее состояние больного, которое должен оценивать специалист.

Если аневризма клинически никак себя не проявляет, а выявлена случайно, такому больному показана операция. Бессимптомные аневризмы разрываются, катастрофа обычно наступает внезапно без каких-либо продромальных симптомов.

Противопоказанием к операции являются свежие нарушения коронарного кровообращения, недостаточность кровообращения IIБIII степени, острые расстройства мозгового кровообращения. Но даже при тяжелой ишемической болезни сердца операция показана при угрозе разрыва или наступившем разрыве аневризмы брюшной аорты.

Противопоказанием к реконструктивной операции служит окклюзия всех магистральных артерий нижних конечностей.