В зависимости от влияния на эффективный рефрактерный период (интервал Q-T) выделяют 3 подгруппы антиаритмических средств I класса:

препараты Iа группы - хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин - удлиняют эффективный рефрактерный период;

1. препараты Iв группы - лидокаин, тримекаин, дифенин, мексилетин - укорачивают эффективный рефрактерный период;
2. препараты Iс группы - этмозин, этацизин, пропафенон, аллапенин, флекаинид, боннекор - мало влияют на эффективный рефрактерный период.

Препараты II класса - блокаторы бета-адренорецепторов (пропранолол, метопролол, атенолол и др.) - ограничивают симпатическое воздействие на сердце, замедляют проведение импульсов в атриовентрикулярном узле и угнетают синусовый автоматизм.

Препараты III класса - блокаторы калиевых каналов (орнид, амиодарон, соталол) - равномерно удлиняют фазы реполяризации и потенциал действия.

Препараты IV класса - антагонисты кальция (верапамил) - замедляют медленный кальциевый ток, т. е. тормозят деполяризацию клеток с медленным электрическим ответом, удлиняя время проведения и рефрактерность в атриовентрикулярном узле и замедляя автоматизм синусового узла.

Антиаритмические средства: классификация

Наибольшее распространение получила модифицированная классификация по Вогану Уильямсу ( табл. 231.1 ). В основе ее лежит действие антиаритмических средств in vitro на:

- входящие токи (Na+ и Са2+);

- длительность потенциала действия ;

- автоматизм.

Действие препаратов на электрофизиологические свойства изолированных кардиомиоцитов в определенной степени отражает их антиаритмическое действие in vivo. Так, блокирование натриевых каналов и кальциевых каналов препаратами класса I и препаратами класса IV замедляет скорость проведения импульса и позволяет разорвать контур повторного входа возбуждения в участках, где максимальная скорость проведения и без того относительно невелика. Действие препаратов класса III обусловлено увеличением рефрактерности за счет удлинения потенциала действия .

Классификация эта, однако, не лишена недостатков:

- Во-первых, эффекты in vivo и in vitro могут не совпадать.

- Во-вторых, проведение зависит не только от характеристик потенциалов действия в отдельных клетках, но и от геометрической структуры проводящей ткани, а это не может учитываться в классификации, основанной на исследованиях отдельных кардиомиоцитов in vitro; не учтено также и влияние ЧСС на проводимость.

- В-третьих, в классификации не нашлось места для таких широко используемых антиаритмических средств, как аденозин и дигоксин .

Наконец, некоторым препаратам (например, амиодарону ) присущи свойства сразу нескольких классов.

Механизмы действия, показания и побочные эффекты основных антиаритмических препаратов приведены в табл. 231.4 .

Некоторые вопросы классификации, диагностики и лечения мерцательной аритмии (по рекомендациям Европейского общества кардиологов)

И.Г.Фомина, А.В.Ветлужский

Кафедра внутренних болезней № 3 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова

Резюме
Мерцательная аритмия представляет собой одно из самых распространенных нарушений ритма сердца. Возникновение мерцательной аритмии бывает обусловлено рядом заболеваний: пороками сердца (прежде всего митральными), дисфункциями щитовидной железы, длительно существующей эссенциальной артериальной гипертонией, злоупотреблением алкоголем; в ряде случаев причина ее возникновения остается невыясненной. Мерцательная аритмия может длительное время протекать бессимптомно, что обусловливает ее позднюю диагностику и затрудняет выбор оптимального лечения. В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2000 г. подробно представлен новый вариант клинической классификации мерцательной аритмии и алгоритмы выбора оптимальной лекарственной антиаритмической терапии с учетом длительности существования мерцательной аритмии, сопутствующих заболеваний и клинической фармакологии лекарственных средств. Четко сформулированы показания к проведению электрической кардиоверсии, обоснованы режимы антикоагулянтной терапии. В рекомендациях дана подробная сравнительная оценка антиаритмических препаратов разных классов с учетом результатов многоцентровых контролируемых исследований. В рекомендациях Европейского общества кардиологов изложены подходы к ведению больного мерцательной аритмией с позиции медицины, основанной на доказательствах.

Summary
Atrial fibrillation is one of the most commonly encountered disorders of heart rhythm. Atrial fibrillation results from a number of diseases such as heart defects (primarily mitral defects), thyroid dysfunction, lond-standing essential hypertension, and alcohol abuse. In some instances, the cause of atrial fibrillation remains unclarified. Atrial fibrillation can be asymptomatic for a long time. This fact is responsible for late diagnosis and it hampers the choice of optimal therapy. Recommendations of the European Society of Cardiologists, 2000 present in detail an updated version of the clinical classification of atrial fibrillation and algorithms for the choice of optimal drug therapy with regard to arrhythmia duration, concurrent diseases and clinical pharmacology of the drugs. The Recommendations provide well-defined indications for electric cardioversion, substantiate regimens of anticoagulant therapy, and give a detailed comparative evaluation of different antiarrhythmic drug classes taking into account results of multi-center controlled studies. The Recommendations of the European Society of Cardiologists outline approaches to management of patients with atrial fibrillation from the standpoint of evidence based medicine.

Классификация пароксизмальной МА
Группа 1 включает первый приступ как спонтанно завершившийся, так и потребовавший фармакологической или электрической кардиоверсии.
Группа 2 – повторные приступы МА у нелеченных пациентов; включает 3 подгруппы:
- бессимптомные приступы, выявляемые случайно при ЭКГ-исследовании или суточном мониторировании сердечного ритма;
- редкие, возникающие не чаще 1 раза в 3 мес;

- частые – более 1 приступа каждые 3 мес.

Группа 3 включает повторные приступы МА у пациентов, развивающиеся несмотря на прием антиаритмических препаратов с целью предотвращения приступов (в частности, блокаторов Na- и К-каналов); состоит из трех подгрупп:
- бессимптомная,
- в среднем менее 3 приступов за 3 мес,
- в среднем более 3 приступов за 3 мес.
Эта классификация удобна с практической точки зрения. При проспективном наблюдении пациент может оставаться в той же группе, если проводимая антиаритмическая терапия достаточно эффективна; в случае ее недостаточной эффективности возможна смена подгруппы или переход в группу хронической МА. Данная классификация, подобно другим общепринятым, не отражает всех аспектов МА, однако ее положения указывают на необходимость четкого установления происхождения обсуждаемого нарушения ритма сердца.
У 80% больных возникновение МА бывает обуслов