Реферат: Артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, стенокардия напряжения, гиперхолестеринемия

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: IV межреберье 1,5 см кнаружи от l. Parasternalissinistra.

Левая: V межреберье на 2,5см. кнутри от l. medioclavicularissinistra.

Верхняя: IV межреберьепо l. sternalis sinistra.

Аускультация : тоны сердца глухие, ритм правильный. Отмечается акцент II тона над аортой. Расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. Пульс на обоих лучевых артериях равномерный, твердый, хорошего наполнения, ЧСС = 90 уд/мин. АД =120\80 мм рт ст.

Органы пищеварения

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, умеренно влажная. Язык розовый, влажный, без налета и трещин. Сосочковый слой сохранен. Мягкое и твердое небо, зев без налета, язв, не кровоточат. Миндалины не выступают за края небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, без отделяемого. Задняя стенка глотки без особенностей. Акт глотания не нарушен.

При осмотре живот правильной формы, симметричный, в акте дыхания участвует, увеличен из-за избыточного отложения жира. Грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен не определяются. Пульсаций в подложечной области нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождений прямых мышц не отмечается, пупочное кольцо не расширено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Патологических выбуханий и образований не пальпируется. Пальпация кишечника патологии не выявляет.

Нижний край печени – по краю реберной дуги, гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

по среднеключичной линии – 9 см.

по срединной линии – 8 см.

по краю левой реберной дуги – 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в его проекции безболезненная, симптом Ортнера отрицательный.

Дополнительных патологических образований в брюшной полости не пальпируется. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и флюктуации не определяются. При аускультации выявляется шум перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости.

Мочеполовая система

Поясничная область при осмотре не изменена. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненная с обеих сторон. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Акт мочеиспускания не нарушен.

Предварительный диагноз и его обоснование

Жалобы больного на повышение АД (максимально до 180/90 мм рт ст), которое сопровождается типичными клиническими проявлениями: головными болями в затылочной и височной области, шумом в ушах, помутнением в глазах ― указывают на наличие гипертензивного синдрома. Из анамнеза заболевания видно, что пациент болен в течение 40 лет, то есть заболевание хроническое, по его поводу больной получает лечение. Отсюда можно предположить наличие артериальной гипертензии. Выявленные объективно признаки гипертрофии левого желудочка (смещение верхушечного толчка и левой границы сердца влево) указывают на поражение органа-мишени – сердца. Жалобы больного на одышку при обычной физической нагрузке, перебои в работе сердца при той же нагрузке и эмоциональном перенапряжении указывают на наличие заболевания сердца – ИБС. Значительное ограничение обычной физической активности, подъём на 1-й этаж, ходьба по ровной местности в умеренном темпе провоцируют возникновение приступа ― это позволяет поставить III функциональный класс. Повышение АД до 180/90 мм рт ст, поражение органов мишеней ― гипертрофия левого желудочка, инсульт, ИБС ― соответствует III стадии, а так же, так как они становятся ассоциированными заболеваниями, позволяют выставить очень высокую степень риска (4).

Наличие у больного одышки при обычной физической нагрузке, быстрая утомляемость, отсутствие отёков, позволяют поставить ХСН стадии IIА.

Таким образом, предварительный диагноз звучит так:

Артериальная гипертензия, III стадия, риск 4, гипертрофия левого желудочка. ИБС: стенокардия напряжения, III функциональный класс. ХСН II А стадии.

Дополнительные методы диагностики

Лабораторные методы:

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови (общий белок, сахар крови, ПТИ, мочевина, креатинин, К⁺ , Na⁺ , холестерин)

Общий анализ мочи

RW

Кал на я/г

Рентгенологические методы: