Мета дослідження – на підставі результатів клініко-психопатологічного та експериментально-психологічного досліджень суїцидальної поведінки у хворих похилого віку, що страждають на ОДР, оптимізувати психіатричну допомогу даній категорії пацієнтів шляхом розробки та впровадження в практику комплексної системи діагностики, терапії та профілактики.

Для реалізації мети поставлено такі задачі:

Визначити основні соціальні та психологічні фактори, що зумовлюють суїцидальну поведінку хворих похилого віку з ОДР.

Дослідити особливості суїцидальних дій та клінічну структуру психопатології в зазначених хворих за допомогою клінічного, клініко-психопатологічного та експериментально-психологічного обстеження.

Розробити та впровадити систему комплексної психотерапевтичної та психофармакологічної корекції суїцидальної поведінки осіб похилого віку з ОДР на госпітальному та постгоспітальному етапах медичної допомоги.

Провести порівняльну оцінку динаміки психопатологічної симптоматики в процесі терапії та за катамнестичними даними.

Об’єкт дослідження – суїцидальна поведінка літніх людей, хворих на органічний депресивний розлад.

Предмет дослідження – закономірності формування, клініко-психопатологічна структура суїцидальної поведінки хворих похилого віку на тлі ОДР, терапевтичний ефект комплексної психотерапевтичної та психофармакологічної корекції даних розладів.

Методи дослідження – соціально-демографічний, клініко-психопатологічний, клініко-катамнестичний, експериментально-психологічний, статистичний.

Соціально-демографічний метод полягав у дослідженні за спеціально розробленою картою-опитувальником. Клініко-психопатологічний метод базувався на загально прийнятих підходах до психіатричного обстеження пацієнтів шляхом стандартного інтерв’ю із застосуванням діагностичних критеріїв МКХ-10. Експериментально-психологічне дослідження було застосовано для кількісної оцінки ступеню важкості депресивних розладів (шкалами Гамільтона та Монтгомері-Асберга) і ступеню тривоги (за методикою Спілбергера-Ханіна). Оцінка психологічних особливостей хворих включала дослідження рівня інтелекту (за методикою Векслера), самооцінки особистості (за методикою ТРАНС), рівня конфліктності за тестом «Незакінчені речення» (методика Д. Сакса та К. Сіднея в адаптації В.Л. Гавенка, 2002 р), рівня домагань (за методикою Хоппе в модифікації Ф.І. Іванова, 1988 р). Для оцінки ступеню результативності проведеної терапії використовувалась шкала загального клінічного враження (CGI). Клініко-катамнестичний метод базувався на вивченні анамнезу, аналізу даних медичної документації, а також включав вивчення динаміки клінічної картини захворювання протягом усього періоду спостереження (одного року) з урахуванням об’єму, характеру та якості надання медичної допомоги. Статистичний аналіз отриманих даних здійснювався за допомогою ПЕВМ IBM PC Pentium з використанням програм Excell пакету Microsoft Office (Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н., 2000). Для оцінки рівня вірогідності використовували критерій Стьюдента.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі комплексного дослідження отримано дані щодо соціодемографічних, клінічних, клініко-психопатологічних та експериментально-психологічних особливостей суїцидентів похилого віку, які страждають на ОДР (характеристика розладів інтелектуально-мнестичних функцій, уваги, рівня депресії, тривожно-депресивного компоненту, астенії, змін рівня домагань, самооцінки, ступеню емоційної напруженості та ін).

Вперше розроблена система комплексного лікування даних хворих, що включає: 1) інтегративну психотерапію – сполучення кризової, когнітивно-біхевіоральної – раціонально-емотивної оптимістичної спрямованості, а в подальшому психодинамічної терапії, що проводяться в індивідуальному, груповому і сімейному варіантах на госпітальному та постгоспітальному етапах допомоги; 2) психофармакотерапію, що враховує вікові особливості терапевтичного реагування на препарати та їх переносимість, з переважним використанням серотонінергічних антидепресантів у диференційованих дозах і комбінаціях з іншими препаратами.

Практичне значення отриманих результатів. Практичне значення результатів дисертаційного дослідження полягає в удосконаленні діагностики аутоагресивної поведінки у хворих похилого віку з ОДР, що дає можливість підвищення ефективності надання лікувально-профілактичної допомоги зазначеному контингенту хворих. Своєчасне виявлення клініко-психопатологічних, соціально-демографічних та певних психологічних особливостей у хворих похилого віку дозволяє попередити виникнення аутоагресивних тенденцій на етапах лікувально-діагностичного процесу, а за їх наявності – оптимізувати лікування. Розроблена та впроваджена патогенетично обґрунтована поетапна система корекції та профілактики психічних розладів дозволяє суттєво покращити якість життя та поліпшити лікування цереброваскулярної патології у похилому віці. Сформульовані автором практичні рекомендації та висновки призначені для застосування в практиці лікарів-психіатрів, неврологів, геронтологів, медичних психологів та соціальних працівників.

Результати проведеного дослідженння впроваджені у медичну практику Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні № 1, Київської міської психоневрологічної лікарні № 3, ПНД №№ 3 і 4 м. Києва, а також у навчальний процес кафедри психіатрії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно визначено мету і задачі дослідження, самостійно проведено аналітичний огляд літератури з даної проблеми. Здобувачем особисто проведено комплексне обстеження суїцидентів з ОДР за допомогою анамнестичного, соціально-демографічного, клініко-психопатологічного, експериментально-психологічних методів; проведено катамнестичне обстеження. Розроблена та адаптована до вивченого контингенту хворих комплексна система динамічної інтеграційної психотерапії (що поєднує різні варіанти сучасних психотерапевтичних методів, які проводяться індивідуально, а також у груповому і сімейному варіантах). Використання даного психотерапевтичного підходу паралельно з психофармакотерапією (зокрема, антидепресантами групи СІЗЗС) можливе як на госпітальному, так і на постгоспітальному етапах допомоги. Результати ефективності запропонованої терапії підтверджені проведеним особисто автором катамнестичним дослідженням. Всі отримані дані статистично оброблені, узагальнені, науково інтерпретовані дисертантом. Здобувачем особисто зроблено висновки (із сучасним розумінням характеру психопатологічних чинників, що сприяють суїцидальних діям хворих), розроблено практичні рекомендації, спрямовані на профілактику (первинну, вторинну і третинну) суїцидальної поведінки представленого контингенту хворих. Дисертантом одноосібно та у співавторстві підготовлено до друку статті, що містять основні матеріали даного дослідження.

Особистий внесок здобувача в публікаціях у наукових спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України, які написані у співавторстві, був наступним. В праці №3 та праці №9, написаних спільно з Є.М. Харченком та в праці №11, написаною спільно з В.М. Марченком, О.В. Марченком та Є.М. Харченком, здобувачем проведено аналіз наявної медичної інформації та дослідження основних медико-соціальних аспектів суїцидів непсихотичного рівня у різних вікових та соціальних групах населення. В роботах №2, 8 та 10, написаних спільно з Є.М. Харченком та праці №6, написаних спільно з Є.М. Харченком та А.Ю. Лагутіним, автором поставлені мета і завдання дослідження, здійснено збір та інтерпретацію одержаних даних, сформульовані висновки досліджень. У працях № 7 та 12, написаних спільно з Є.М. Харченком, дисертантом розроблено схему психотерапевтичної корекції суїцидентів похилого віку з наявністю цереброваскулярної патології.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційного дослідження обговорені на І Всеукраїнському конгресі психологів (Київ, 2005), IV Конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2005), науково-практичній конференції «Сучасні проблеми екологічної психології» (Київ, 2005), міжнародній науково-практичній конференції «Трансформація українського суспільства до демократії і проблеми конфліктності» (Київ, 2005), науково-практичній конференції «Актуальні питання сучасної психіатрії» (Полтава, 2005), українській школі-семінарі з міжнародною участю «Психотерапія і психоаналіз на шляху до євроінтеграції» (Київ, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Когнітивні порушення при старінні» (Київ, 2007), на науково-практичній конференції психіатрів, наркологів та психотерапевтів України з міжнародною участю «Профілактика аутоагресивної поведінки при психічних розладах» (Харків, 2008), на засіданні міжкафедральної апробаційної ради НМУ ім.О. О. Богомольця (протокол № 17 від 18.04. 2006) та на засіданні апробаційної ради УНДІ ССПН (протокол № 3 від 04.09. 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 наукових праць, у тому числі 12 статей у фахових спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України (три з них – самостійно).

Структура і обсяг дисертації. Загальний обсяг дисертації становить 196 сторінок машинописного тексту (113 сторінок основного тексту). Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів, що містять результати власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Список використаних джерел містить 360 посилання, з них 240 - україномовних та російськомовних, 120 - іншомовних. Роботу проілюстровано 43 таблицями та 16 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Обсяг проведених досліджень та їх спрямованість визначались метою та завданнями даної роботи. Основну групу обстежених склали 173 пацієнти (118 чоловіків та 55 жінок) похилого віку, які на момент проведення обстеження знаходились на стаціонарному лікуванні в психіатричних відділеннях КМКПНЛ №1 та КМПНЛ №3 з діагнозом «Депресивний розлад (непсихотичного рівня) органічного (судинного) ґенезу з суїцидальної спробою» (шифр F 06.32). Випадки психотичних розладів та скоєння СД у стані недоумства з обстеження було виключено. Вік хворих був від 55 до 65 років. Судинний генез ОДР підтверджувався наявністю дисциркуляторної атеросклеротичної енцефалопатії (ДАЕП) клініко-анамнестично, а також висновками невропатолога, окуліста, нейрофізіологічним та біохімічним дослідженням. Групу порівняння склали 82 особи (чоловіків – 49, жінок – 33) з ДАЕП, що не вчиняли суїцидальних дій і знаходились під плановим наглядом в поліклініках та ПНД м. Києва. Для визначення ефективності запропонованої комплексної терапії основну групу в подальшому було розділено на дві підгрупи: експериментальну – 88 осіб та контрольну – 85 осіб. Пацієнти першої підгрупи отримували спеціальний комплекс терапії, що складався з інтегративної психотерапії в поєднанні з медикаментозним лікуванням сучасними антидепресантами; другої підгрупи приймали стандартну медикаментозну терапію (трициклічними антидепресантами).

Соціодемографічне дослідження виявило наступні особливості суїцидентів похилого віку. В кількісному відношенні більшість становили чоловіки – 67,5% (середній вік – 62,5 років), жінки лише 32,4% (середній вік – 64,3 роки). Така тенденція, на наш погляд, обумовлена як більшим ступенем психічної декомпенсації чоловіків в похилому віці, так і більшою частотою церебральної судинної патології серед них. В освітньому рівні переважала «середня спеціальна» освіта (більше 50% обстежених), «вища» становила біля 30%; особи, зайняті фізичною працею становили меншість. Характер трудової діяльності показав, що чоловіки основної групи в більшості не працювали або працювали періодично. У жінок, в цілому, спостерігали такі саме соціологічні особливості. Вказане характеризує загальне зниження трудового потенціалу у хворих основної групи завдячуючи, як наявності ДАЕП, так і тривалим психогеніям, що мають негативний фоновий характер. Серед пацієнтів основної групи тільки невелика частина спостерігалася в ПНД у зв’язку з органічним ураженням головного мозку (4,3% чоловіків та 3,2% жінок), більшість хворих знаходилась під наглядом невропатологів районних поліклінік у зв’язку з наявністю ДАЕП (відповідно 83,2% чоловіків та 72,3% жінок). Термін спостереження у більшості випадків тривав декілька років. В анамнезі значної частини пацієнтів в останні роки відмічалися короткочасні депресивні розлади непсихотичного рівня, що минали самостійно без спеціального лікування (44,2% чоловіків та 40,1% жінок). У 42,5% чоловіків та 36,4% жінок даної групи в останні роки відмічались суїцидальні переживання. Депресивні коливання настрою, як і суїцидальні думки, у цих хворих асоціювали з описаними нижче соціогенними факторами, з акцентом на психогенних складових. За характером перебігу депресивні переживання були короткотривалими. До психіатра хворі, як правило, не зверталися, займаючись самолікуванням або спостерігалися у лікарів загального профілю. Соціодемографічні ознаки вивчаємої категорії осіб характеризувались переважанням самотності (у ряді випадків наявність дітей та родини не виключала відношення пацієнтами себе до категорії самотніх); значною частиною розлучених або вдовуючих; частіше вони мали тяжкий матеріальний стан, незадовільні побутові умови; в більшості випадків – не могли зберегти постійну роботу. При цьому часто приєднувалися психосоматичні розлади та соматогенії літнього віку, що перебігали тяжче, ніж у осіб без ДАЕП. Вищевказані фактори, нашаровуючись на церебральну судинну патологію, значно декомпенсували хворих в психологічному та фізіологічному відношенні, провокуючи депресивні розлади, суїцидальні думки та суїцидальні дії.

Розподіл за способом скоєння суїцидальних спроб у вивчаємих хворих був наступним: отруєння медикаментами та різними токсичними препаратами (як найбільш простий та доступний для осіб похилого віку спосіб) – склав 74,2% таких осіб. Доволі часто у випадках отруєння хворі використовували чадний газ, цей шлях був визнаний як характерний для осіб похилого віку; суїциди шляхом самоповішання – 10,6%, дещо рідше – самопорізи – 9,2%; падіння з висоти – 4,1% та під транспорт – 1,9% суїцидентів (рис.1). За характером скоєння, в більшості випадків, суїциди мали серйозний намір, при цьому незавершеність суїцидальних спроб пояснювалась, як правило, швидкою допомогою оточуючих. Цим обстеженим були притаманні риси емоційної лабільності, слабкодухості, психологічна пасивність, формально-логічне мислення з підсиленням афекту сприйняття. Відмічалась недостатня фрустраційна витривалість, низька здатність захисних компенсаторних механізмів, дефіцит цілеспрямованості. Найбільш виражені були дезадаптація сфери регуляції емоцій, характеру сприйняття і вирішення макро - та мікро - соціальних проблем, схильність до песимістичної оцінки майбутнього (за типом екзістенційно-кризового сприйняття) і як наслідок – до СД.

Рис.1. Шляхи скоєння суїцидальних дій у пацієнтів вивчаємих груп

Серед психопатологічних синдромів найчастіше зустрічався тривожно-депресивний, на другому місці – депресивний, поширеним виявився і депресивно-іпохондричний. Астено-депресивний синдром та інші варіанти депресії мали незначну кількість. Особливостями клінічної картини хворих з тривожно-депресивним синдромом було співвідношення тематики психологічних переживань з основними суб’єктивними чинниками. Переживаючи психологічно дискомфортну ситуацію, пацієнти в той самий час не відчували своєї провини за скоєний суїцид, що зумовлювалося завчасністю запланованих дій та серйозністю налаштованості на самогубство. У бесідах з лікарем обстежувані досить відверто пояснювали своє «безвихідне» становище, підсвідомо намагаючись знайти психологічну підтримку у лікаря. Суб’єктивними чинниками СД у хворих ставали, насамперед, конфліктні ситуації у мікро - та макросередовищі. Відсутність взаєморозуміння, доброзичливого ставлення з боку родини, самотність, вікові хвороби, соціальна невлаштованість та економічні проблеми були основними провокуючими чинниками, що призводили до виникнення депресивних станів та СД. ДАЕП створювала у хворих негативний психосоматичний фон, що сприяло дезадаптації особистості, розвитку депресивного стану, все це провокувало вчинення СД. Високий рівень тривоги мав як органічний (судинний), так і ситуаційний характери. Депресивний синдром проявляв себе пролонгованими депресивними переживаннями, адинамією, більш вираженою в ранкові часи, деяким послабленням її у другій частині дня. Хворі мало спілкувалися з оточуючими, часто були плаксивими, замкнутими, фіксованими на суб’єктивних переживаннях негативної ситуації. Суїцидальні думки носили стійкий характер і на попередніх етапах медичної допомоги погано піддавалися монотерапії медикаментами або тільки психотерапевтичній корекції. Хворі намагались не спілкуватися навіть із близькими, вважаючи їх суттєво винними в своєму хворобливому стані. В іншому варіанті суб’єктивними чинниками зумовлювались негативні соціальні моменти – відчуженість від суспільства, почуття «непотрібності», економічні, морально-етичні труднощі та ін., що призвело до кризового стану. ДАЕП, яка мала місце, значно порушувала психічний стан і якість життя пацієнтів. Виявлялись переважання фізичної та психічної загальмованості, зберігались відчуття безнадії, екзистенціальна криза, думки про самогубство. Астено-депресивний синдром був притаманний особам з довготривалими соматогеніями, що перебігали на тлі ДАЕП. Мотивацією СД виступали страх перед хронічними захворюваннями, фізична слабкість, складні соціальні обставини, що зумовлювали різноманітні життєві труднощі. На тлі помірно вираженої депресії спостерігались плаксивість, порушення сну та апетиту, почуття загальної слабкості, фізичної та психічної виснаженості. У відділенні пацієнти характеризувались як схильні до усамітнення, бездіяльності, більшість часу вони проводили у ліжку, фон настрою довго залишався зниженим, мала місце фіксація на своєму хворобливому стані, особистих негараздах, відсутності бажання змінити що-небудь у своєму житті. Депресивно-апатичний та обсесивно-депресивний синдроми зустрічались епізодично, переважно у жінок. Останній спостерігався в акцентуйованих (за психастенічним типом) особистостей. Співставляючи вищевказані симптоми депресії зі статтю хворих, можна сказати, що, в більшості випадків депресивні розлади у чоловіків були пов’язані з соціальними негараздами (зміни в соціальному та матеріальному статусі), тоді як у жінок це було результатом конфліктів у родині. Поява тривожного компоненту частіше асоціювала з наявністю ДАЕП, депресивний компонент був наслідком ситуаційної реакції. Тобто, хронічна судинна церебральна патологія в осіб похилого віку, викликаючи наявність тривожних розладів (в поєднанні зі значними змінами особистості за судинним типом та додатковими психогеніями), в подальшому призводить до різних видів депресивних розладів з тенденцією до СД.

Аналіз клініко-психопатологічних проявів депресивних розладів у обстежених хворих в залежності від провідного синдрому виявив наступне (табл.1)

Таблиця 1. Розподіл хворих досліджуваних груп за характеристикою

провідних психопатологічних синдромів

Провідний психопатологічний синдром	Підгрупа 1 (n = 88)		Підгрупа 2 (n = 85)
	Абс.	%	Абс.	%
Тривожно-депресивний	40	45,5	39	45,9
Депресивний	23	26,1	22	25,9
Депресивно-іпохондричний	13	14,8	14	16,5
Астено-депресивний	11	12,5	9	10,6
Депресивно-апатичний	1	1,1	0	0
Обсесивно-депресивний	0	0	1	1,1
Усього	88	100	85	100

Експериментально-психологічне обстеження на первинному етапі виявило наступне. При обстеженні рівня та структур інтелекту (методикою Векслера) рівень загального інтелекту (IQ) становив 85,4±0,14 балів в основній групі та 94,5±0,12 в групі порівняння (р<0,01). Це характеризує структурні відмінності (як якісні, так і кількісні) в системі інтелекту даного контингенту хворих, причому більшою мірою це стосується невербального – інтелекту дії, що відображається негативним чином на характері мислення і поведінки хворих, особливо при переживанні психогенно травмуючи ситуацій. Результати дослідження рівня домагань виявили у досліджуваних хворих властивості, що характеризують патологічні особливості їх когнітивної, емоційної та вольової сфер. Зокрема, у сфері інтелекту: зниження мнестичних функцій (переважно оперативної пам'яті), недостатній рівень логічного мислення, критичної оцінки власних дій; в емоційній сфері: зниження настрою, риси емоційної нестійкості, сензитивності, високий рівень тривожності (в основному, ситуаційної), астенії; у вольовій сфері: зниження рівня самооцінки, невпевненість (або неадекватність) виконання завдання, зниження ступеня вольових дій та ін. Дослідження рівню конфліктності виявило у хворих основної групи значне підвищення міри конфліктності за цілою низкою параметрів, провідними з яких були порушення взаємостосунків з оточуючими з невпевненістю в майбутньому, песимістичною оцінкою теперішнього і майбутнього, наявність високого рівня тривожності, сензитівності та інших особливостей зміни особистості за судинним типом. Дані чинники були провокуючими моментами в плані розвитку дезадаптації у психотравмуючих ситуаціях, з формуванням депресивних розладів непсихотичного рівня з супутніми СД. Крім того, особливості, обумовлені ДАЕП, створювали патологічний фон, що сприяло психосоматичній декомпенсації хворих. При дослідженні рівня депресії за методикою М. Гамільтона, показники депресії виявились значно підвищеними та становили в основній групі 38,4±0,12 балів, тоді як в групі порівняння – 12,3±0,12 балів (р<0,01); тривоги, відповідно, – 42,3±0,11 та 18,2±0,10 балів (р<0,01). Аналогічні особливості виявились і при дослідженні рівня депресії за методом Монтгомері-Асберга (41,4±0,12 та 10,1±0,62 бали, відповідно), що асоціювало із суб’єктивними та об’єктивними ознаками депресії, наявністю суїцидальних думок, високого ступеню тривоги. Дослідження рівня тривоги (за методом Спілбергера-Ханіна) виявило значне підвищення показників як реактивної тривоги (в основній групі – 52,3±1,09 балів, в групі порівняння – 19,1±0,71), так і особистісної тривожності (відповідно, 37,5±1,13 та 17,5±0,86 балів; р<0,01). Високий рівень показників тривоги відповідав характеристиці їх самооцінки. Дослідження самооцінки особистості (за методикою ТРАНС) виявило значне зниження показників «настрою», «працездатності», «активності» і «самопочуття», що відповідало клініці психопатології пацієнтів. При цьому характеристика «самопочуття» трактувалась хворими як подавлений настрій (депресивний фон). Показник «тривога» у досліджених хворих виявився високим (відповідно 2,88±0,10 балів в основній групі та - 0, 19± балів в групі порівняння (р<0,01), що мало пряме співвідношення з ведучим тривожно-депресивним клінічним синдромом, який значною мірою був обумовлений ДАЕП. Проведені нейрофізіологічні і біохімічні дослідження також підтвердили наявність цереброваскулярної патології в усіх обстежених хворих.