Реферат: Безбольова ішемія міокарду у осіб немолодого і старечого віку
2- локалізацію ішемії по ЕКГ: зміни у відведеннях V1-V4 небезпечно, ніж у відведеннях II, III і aVF ;
3- вік, професію і загальний стан хворого.
Як і раніше зберігає актуальність застосування трьох основних груп антиангинальных препаратів: b-адреноблокаторов, антагоністів кальцію, нітратів [23]. Проте, результати клінічного вивчення впливу цих препаратів на БІМ суперечливі. Зі всіх груп антиангинальных препаратів b-адреноблокаторы, ймовірно, володіють найбільшою ефективністю в лікуванні БІМ. Їх ефект особливо високий при “demandsilent ischemia”, тоді як ефективність антагоністів кальцію істотно вище при “supplysilent ischemia” [23]. У зв'язку з цим комбінований прийом b-адреноблокаторов і антагоністів кальцію при БІМ вважається найпереважнішим [27]. Є зведення [34] про високу антиішемічну ефективність нітратів пролонгованої дії.
Ефективність антиангинальных препаратів помітно підвищується при їх використовуванні з невеликими дозами аспірину. Тяжкість БІМ помітно зменшується при нормалізації ліпідного профілю плазми крові на фоні терапії статинами. Ефективним при лікуванні хворих на БІМ зважає використовування триметазидина ]. Верапаміл, пропранолол і триметазидин зменшують тяжкість викликаної антрациклинами БІМ у хворих, що одержували високі (вище 550 мг/м2) кумулятивні дози антрациклинов [4, 9]. Застосування антиоксиданту кверцетину дозволяє усунути епізоди БІМ, що виникають при анеміях і антрациклиновой кардіоміопатії [5, 7]. При лікуванні БІМ ефективними є інвазивні методи (стентирование вінцевих артерій і аортокоронарное шунтування).
Прогноз.
Згідно наявним даним, БІМ є прогностично несприятливим чинником. Практично у третини хворих ІБС з епізодами БІМ надалі розвиваються стенокардія, інфаркт міокарду або наступає раптова смерть. Наявність БІМ підвищує ризик раптової смерті в 5–6 разів, аритмій – в 2 рази, розвитку застійної серцевої недостатності – в 1,5 рази [6]. Вважається [23], що своєчасне виявлення і усунення ішемії міокарду, больової або безболевой, є в рівній мірі прогностично важливим для попередження небезпечних для життя “коронарних подій”. Усунення БІМ у пацієнтів, одержуючих антрациклиновые антибіотики, уповільнює темп розвитку кардіоміопатії [4]. Таким чином, Наявність БІМ вважається прогностично несприятливим чинником, тому рання діагностика і усунення її є важливими складовими профілактики необоротного пошкодження серцевого м'яза.
Особливості течії і сучасної діагностики ішемічної хвороби серця в немолодому і старечому віці.
Актуальність ішемічної хвороби серця (ІБС) в гериатрической практиці пов'язана з широкою поширеністю і впливом цього захворювання на тривалість життя людей немолодого і старечого віку. Про значне розповсюдження ІБС у літніх і старих людей свідчать ряд робіт, проведених в нашій країні і за її межами (Пархотик И.И., 1976; Чеботарев Д.Ф. і соавт., 1982; Мартынов А.И. і соавт., 1998; Дмитриева Т.Б., 1997; Гаврилова Е.А., 1999; Ковалів Гл., 1995; Симерзин В.В. 2003). За даними Wei J.Q., Gersh B.J (1987), майже 50% осіб старше 65 років страждають на сердечно- судинні захворювання, з них 80-85% -ишемической хворобою серця. Частота ІБС значно збільшується з віком: пік захворюваності відзначений в 60-70 років, досягаючи максимуму в 80 років. До 80 літнього віку частота цього захворювання у чоловіків вище, ніж у жінок, а у віці старше 80 років поширеність ІБС приблизно однакова у осіб обох статей і складає 60% (Мартынов А.И., 1998; Коркушко О.В., 1984).
Описують ще одну особливість ІБС в немолодому і старечому віці - частий розвиток аритмій і блокад серця: миготливої аритмії і екстрасистолії, як при інфаркті міокарду (Титов В.И., 1979; Wei J.G. et al., 1987), так і при хронічних формах ІБС (Бутенко А.Г., А.Т. Тепляков, 1994, Шипилова Т.В. з соавт., 1997; Симерзин В.В., 1997).Наиболее несприятливі з аритмій МА. Ж - чинники, лімітуючі тривалість життя (Бутенко А.Г; Мазур Н.А., 1985., Недоступ А.В., 1985). МА знаходили у 42,4% хворих старше 65 років із стабільною СН без НИМ (Мильвидайте И.И. і соавт., 1983). За даними цих же авторів, ЖЕ збільшується пропорційно числу уражених артерій і ступеня стенозу (Мазур Н.А., 1985), цьому ж сприяють вікові зміни міокарду, що формують його функціональну гетерогенність (Бредикис Ю.Ю. і соавт., 1983; Бутенко А.Г., 1983; Фролькис В.В., 1985).Изменение відповіді на нейрогуморальные стимули (Фролькис В.В. і соавт., 1988; Wei J.G., 1987), підвищення рівня катехоламинов в крові (Бутенко А.Г., 1983) також сприяють порушенню функціональної гомогенності міокарду і є активними аритмогенными чинниками в немолодому і старечому віці.
При високій передчасній смертності основною причиною є хвороби серцево-судинної системи, серед яких ІБС стоїть на першому місці. У людей немолодого віку вона частіше веде до смертельних результатів, причому в кожному наступному п'ятилітті віку показник смертності на 100 тис. населення збільшується в 2-2,5 рази. В групі осіб 60-64 років страждаючих ІБС він рівний 719, то в групі 70-74 років - 1556, в групі 80-84 років - вже 3913 (Вовків B.C., Виноградов В.Ф., 1993;). Епідеміологічне дослідження, що включало осіб до 90 літнього віку, визначило, що частота ІБС у віці 60-74 року складає 59,0%, старше 75 років - 90,7%. Істотне значення має те, що ІБС у немолодих пацієнтів розвивається на фоні вже наявних органічних і функціональних змін серця і судин вікового характеру (Вовків B.C., Поздняков Ю.М., 1995), а також наявність у більшості хворих декількох захворювань, кожне з яких має своиспецифические особливості і вимагає індивідуальної терапії (Дворецкий Л.И., 1997). З сказаного витікає необхідність інтегрального підходу до немолодого хворого. При веденні хворих немолодого і старечого віку, лікар завжди стикається не тільки з клінічними, але і з іншими проблемами: психологічними, соціальними і деонтологическими. З другого боку, у виникненні і прогресуванні ІБС велику роль грають психологічні чинники (Губачев Ю.М. і соавт., 1993; Дворецкий Л.И., 2000., Williams R., Litman- В., 1996., Venthein-U., Kochler -J., 1997., Wallen -N.H., Held - З, 1997). У хворих ІБС немолодого і старечого віку часто є такі симптоми, як емоційна нестабільність, іпохондрія, понижений настрій. Сучасні дослідження дозволяють розглядати депресію як незалежний чинник ризику ІБС. На сьогоднішній день показано зниження загальної вариабельности серцевого ритму у пацієнтів, страждаючих різного роду тривожно-депресивними станами (Г.В. Погосова, 2002; Gorman J.M et al, 2000; Carney R.M, et al., 2000), а також з іпохондричними розладами (Cohen H., et al., 1998). Дані захворювання мають багато загальних ознак: слабкість, швидка стомлюваність, анорексія, стан тривоги, що не знімає актуальності їх своєчасної діагностики, виду того, що симптоми депресії корелюють з погіршенням функціонального класу стенокардії і смертністю цих хворих (Чазов Е.И., 2003). Тривале застосування медикаментозних засобів у цієї групи хворих нерідко приводить до звикання і втрати реакції на терапію, що проводиться, спричиняє за собою цілий ряд ускладнень. Висока захворюваність ІБС і часті ускладнення її течії обумовлюють необхідність вдосконалення традиційних методів лікування. Вибір теми справжнього дослідження обумовлений високою поширеністю і медико-соціальною значущістю ішемічної хвороби серця, особливо у осіб немолодого і старечого віку.
Власні спостереження.
Методом вибору при обстеженні пацієнтів, страждаючих ішемічною хворобою серця (ІБС) і артеріальною гіпертензією (АГ) немолодого і старечого віку на наявність у них БІМ слідує рахувати 24-годинне мониторирование ЕКГ, оскільки воно не обтяжливе для пацієнта і представляється можливість піддати аналізу повний добовий цикл серцевої діяльності (Оганов Р.Г., Фоміна И.Г.,2006). У осіб немолодого і старечого віку БІМ є незалежним предиктором майбутніх коронарних катастроф (Aronov W.S. з соавт.,1995, Hedblad B.з соавт.,1989).
Тому метою нашого дослідження з'явилося вивчення БІМ методом ХМ-ЕКГ у пацієнтів з ІБС і АГ старше 70 років. Обстежено 35 пацієнтів з ІБС b АГ. З них чоловіків було 16, жінок – 19. Вік обстежених коливався від 70 до 90 років, і в середньому склав 76+-1,26 років. У всіх пацієнтів був атеросклерозний кардіосклероз. 12 з обстежених страждали ІБС із стенокардією напруги II-Ш функціонального класу (ФК). АГ II ступеню спостерігалася серед 25 пациентов,АГ Ш степени-У 10. Хронічна серцева недостатність (ХСН) I ФК ( по класифікації Нью-йоркської асоціації кардіологів ) наголошувалася у 4 пацієнтів, ХСН II ФК -у 28 пацієнтів, а ХСН Ш ФК -у 3 обстежених. Всі пацієнти одержували ацетилсалициловую кислоту, інгібітори ангиотензинпревращающего ферменту, статины. Бета-адреноблокатори призначалися 30 обстеженим, антагоністи кальцію – 15, сечогінні препарати -31 пацієнту. Крім рутинних методів обстеження всім пацієнтам було проведене ХМ-ЕКГ. Визначалася сумарна тривалість БІМ, частота її епізодів за часом доби, вираженість депресії сегменту ST, реєструвалися порушення серцевого ритму і провідності.
Обговорення.
1. БІМ була зареєстрована у 6 ( 17,1 %) обстежених, сумарна тривалість БІМ до 60 хвилин була у 2 пацієнтів, а понад 60 хвилин – у 4. За літературними даними найсприятливіший прогноз відзначений у хворих з сумарною тривалістю безболевой ішемії при холтеровском мониторировании ЕКГ більше 60 мін за добу (Nadamanee et al., 1987; А. Epshtein et al., 1988). Ангиографічеські при такій тривалості ішемічних епізодів в 3–7 разів частіше, ніж при менш тривалій ішемії, виявляються ознаки трьохсудинної поразки або основного стовбура лівої коронарної артерії.
2. Нами встановлено більш часте виявлення БІМ в нічний час доби, ніж в денне ( у 4 і у 2 пацієнтів відповідно). Відомості про циркаднойвариабельности і максимальній частоті епізодів ішемії за часом доби помітно розрізняються в різних дослідженнях. Так авторами указуються списи «ішемічної активності», що доводяться на інтервал між 0 і 6 годинами ранку (Малиновская И.Е., Ташчук В.К., 1991), 8 і 10 годинами ранку (Hausmann D. et al., 1990), між 6 і 12 ранку (Rocco M.B. et al., 1987), між 12 і 14 годинами дня (Mulcahy D. et al., 1996), 16 і 18 годинами дня (Stern S. et al., 1989), причому не знайдено явного переважання больових або асимптоматических епізодів в той або інший період доби.
Відсутність чіткого зв'язку між максимальною частотою прояву ішемії і підвищенням потреби міокарду в кисні, пов'язаного з піком симпатичної активності в ранній уранішній годинник, може побічно підтвердити гіпотезу про наявність судинного компоненту в патогенезі ішемічних змін.
3. Депрессия сегменту ST на 1 мм виявлена у 2 обстежених, а на 2 мм – у 4. За наслідками ряду досліджень (Мазур Н.А., 1985), показано, що депресія S Т вже на 0,5 мм збільшує ризик смерті.
4. У більшості пацієнтів (24 люди) при ХМ-ЕКГ відзначена шлуночкова екстрасистолія (ЖЕС), у тому числі більше 1000 ЖЕС в доба – у 16 обстежених. Зареєстровані також: атрио-вентрикулярна (А-В) блокада I ступеня у 1 пацієнта, II ступені – у 3, і Ш ступені - у 2 пацієнтів. Синусна тахікардія спостерігалася у 6 обстежених, рідкісна суправентрикулярнаяэксрасистолия – у 6 пацієнтів. БІМ у 5 обстежених поєднувалася з ЖЕС (у 3 з них було відзначене понад 1000 ЖЕС в доба), а у 1 пацієнта БІМ спостерігалася на фоні А-В блокади II ступеня. В роботах Diederich М. з соавт. (1998); Сырцовой М.В., Фоминой И.Г. (2003) також відзначена висока частота ЖЕС за наявності БІМ у пацієнтів з ІБС.
Висновки
Таким чином, БІМ у осіб немолодого і старечого віку, страждаючого ІБС і АГ, виникає частіше в нічний час, характеризується високою поширеністю, поєднується з порушеннями серцевого ритму і провідності. Даному контингенту пацієнтів показано проведення ХМ-ЕКГ з метою виявлення БІМ, діагности порушень ритму і провідності серця, своєчасної корекції лікування.
Література
1. Адамян, К.Г., Айрапетян, Г.Г., Тер-Грігорян, В.Р., Бадолян, Н.Г. Безболевая ішемія міокарду в ранньому постинфарктном періоді: клінічне і прогностичне значення // Кардіологія.-1996.-№ 11.-з. 22-25.
2. Алехин, М.Н., Божьев, А.М., Морозова, Ю.А. Возможности стрес-ехокардіографії з тредмилом в оцінці безболевой ішемії міокарду у хворих на ішемічну хворобу серця // Кардіологія.-2000.-№ 11.-з. 13-16.
3. Анчиловськая, Н.Г., Барт, Б.Я., Бащинській, С.Е. «Німа ішемія» міокарду: порівняльна оцінка методів виявлення, клінічне і прогностичне значення // Кардіология.-1994.-№ 5-6.-з. 82-85.
4. Бобрів, В.А., Маліновськая, І.Е., Ташук, В.К. Нестабильная стенокардія: тривале динамічне спостереження за даними холтеровскогомониторирования ЕКГ // Кардіология.-1993.-№ 8.-з. 26-28.
5. Бузіашвілі, Ю.І., Кабулова, Р.І., Ханашвілі, Е.М., Алекян, Би.Р., Асимбекова, Е.У., Стаферов, А.В., Шуваєв, І.П., Джанджгава, Д.А., Синха, Д. Особенности поразки коронарного русла у хворих з безболевой ішемією міокарду // Кардіология.-2004.-№ 2.-з. 4-7.
6. Васляєва З.Н., Люсов В.А., Циганкова О.В., Гордєєв І.Р., Волів Н.А. Безболевая ішемія міокарду: патогенетические і патофизиологические механізми. Традиційні і метаболічні аспекти терапії // Російський кардіологічний журнал.-2004.-№ 4.-з. 74-83.
7. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Новікова И.М. Безболевая ішемія і діабетична автономна нейропатія // Російський медичний журнал.-2005.-Т. 13.-№ 15.-з. 1036-1038.