Реферат: Болевые синдромы, обусловленные поражением системы тройничного нерва

ние к курковой области обычно вызывает болевой пароксизм В период обострения тригеминалыюй невралгии больные не умываются, почти не едят, не чистят зубы, мужчины не бреются.

Точки выхода тройничного нерва при объективном исследо­вании болезненны не всегда. Курковые зоны локализуются преи­мущественно в медиальных отделах лица: при невралгии 1-й ветви — у внутреннего угла глаза, корня носа, в области брови, 2-й ветви — у крыла носа, носогубпой складки, над верхней гу­бой, на слизистой оболочке верхней челюсти, 3-й ветви — на под­бородке, слизистой оболочке нижней челюсти. Выявляется ги­перестезия преимущественно болевой чувствительности в обла­сти пораженной ветви, у больных, леченных алкоголизацией, — гипестезия и даже анестезия в центральных отделах пораженной области. Гипестезия также может наблюдаться при длительном течении невралгии (перехода ее в IIIстадию).

При обострении тригеминальной невралгии обычно возни­кают вегетативные нарушения в виде гиперемии, слезотечения, рипореи и др.

Диагностика и дифференциальная диагно­ стика . Попытка разделить единую болезнь — невралгию трой­ничного нерва — на невралгию «преимущественно центрального» и невралгию «преимущественно периферического» происхожде­ния Е. и др., абсолютно несостоятельна. Указы­вая, что у больных с так называемой невралгией «преимущест­венно центрального генеза» отсутствуют этиологические призна­ки заболевания, В. Е. Гречко и соавт. не производили такого обя­зательного в настоящее время для данной категории больных исследования, как томография лицевого скелета с целью выяв­ления возможного стеноза каналов ветвей тройничного нерва. Данные литературы о компрессии у больных тригеминальной невралгией корешка тройничного нерва ими замалчиваются Указание на прекращение болей после удаления зуба, якобы характерное для невралгии тройничного нерва «преимущественно периферического генеза», не имеет объ­ективного подтверждения.

При тщательном изучении клинических наблюдений этих ав­торов выясняется, что под диагнозом невралгии тройничного нерва «преимущественно центрального генеза» проходят клини­ческие проявления истинной тригеминальной невралгии (крат­ковременность пароксизмов, провокация их жеванием, глота­нием, разговором, туалетом лица, наличие курковых зон, эффек­тивность лечения карбамазепином и др.), а под диагнозом нев­ралгии «преимущественно периферического генеза» — прозопал-гии совершенно другого происхождения, в частности одонтоген-ная невропатия (постоянные боли с их периодическим усилением на 2—3 ч, отсутствие курковых зон, эффекта от приема карба-мазепина и др.)· Естественно, что у больных этих совершенно разных групп должны быть различными и электрофизиологиче­ские показатели, в частности электропроводимость акупунктур-

ных точек лица. Однако авторы считают это аргументом в пользу существования невралгии «периферического» и «цен­трального» генеза.

Диагноз трлгеминальной невралгии, помимо установления топики поражения, должен отражать стадию заболевания и его лериод (ремиссия, обострение), например невралгия 2-й ветви правого тройничного нерва, Iстадия заболевания, период обо­стрения.

В Iстадии заболевания изменения чувствительности вне обострения отсутствуют. Во IIстадии они нередко появляются я часто сохраняются вне обострения в виде гиперестезии. Третья стадия невралгии тройничного нерва характеризуется постоянными, относительно неинтенсивными болями. Обычно они имеют симпаталгический характер, и на фоне их возника­ют пароксизмы острых болей, наблюдается нарушение чувстви­тельности в виде гипер- или гипестезии. При невралгии 1-й вет­ви может выпадать корнеальный или конъюнктивальный реф­лекс, при невралгии 3-й ветви в остром периоде иногда наблюдается тризм.

Как правило, по мере прогрессирования болезни боли рас­пространяются и на соседние ветви тройничного нерва. Если болезнь начинается обычно с поражения одной ветви тройнич­ного нерва (2-й, реже 3-й и лишь в исключительных случаях 1-й),то во Π и IIIстадиях боли захватывают 2-ю и 3-ю ветви, реже 2-ю и 1-ю, иногда все три ветви. Кардинальные проявле­ния невралгии тройничного нерва при обострении заболевания выступают достаточно четко: наблюдаются кратковременные пароксизмы болей по типу ударов электрическим током и кур­ковые зоны. В периоде ремиссии по мере стихания болей наб­людается исчезновение курковых зон.

От невралгий языкоглоточного и верхнегортанного нервов невралгию тройничного нерва отличает иная зона локализации болей и курковых зон. Затруднение может представлять рас­познавание наиболее тяжелого проявления тригеминальной невралгии в виде невралгического статуса (statusneuralgicus), при котором имеет место затяжной приступ пароксизмальных болей. При детальном расспросе больного удается установить, что указанный пролонгированный болевой пароксизм представ­ляет собой статус следующих почти непрерывно друг за дру­гом болевых приступов по типу удара электрическим током, обязательно выявляются курковые зоны. Больные избегают движений, разговора.

Известную трудность в некоторых случаях может представ­лять дифференциация от невралгии крылонебного узла и миг-ренозной невралгии

Лечение. Особый характер болевых атак, реализуемых алгогенной системой пароксизмального типа, диктует и своеоб­разие лечебной тактики. Анальгетики при этом заболевании не эффективны.

Первым медикаментом, который при невралгии тройничного нерва дал определенный терапевтический эффект, был проти-воэпилептический препарат дифенин. Введение в терапевтичес­кую практику карбамазепина,а затем и ряда других анткапилептических средств радикально улучшило со­стояние больных. Непосредственный эффект карбамазепина (финлепсин, тегретол, стазепин), а также триметина, суксиле-па, антелепсина и производных вальпроевой кислоты (ацеди-прол, конвулекс, депакин, орфирил) наблюдается у 87,5— 94,6% больных. Значительно более скромные успехи, получен­ные некоторыми авторами, связаны с применением антиэпилеп­тических препаратов при других видах прозопалгий, ошибочно диагностируемых как невралгия тройничного нерва. При дли­тельном применении противоэпилептических препаратов у боль­ных с невралгией тройничного нерва эффективность их значи­тельно снижается. Это связано с появлением интолерантности к данному лекарственному средству, побочным действием пре­парата (приходится уменьшать дозы, что приводит к значитель­ному снижению эффекта) либо неадекватным выборам дозовых программ без учета особенностей фармакокинетики медикамен­та. В этих условиях может быть полезна периодическая смена противоэпилептических препаратов или, как показано в нашей клинике в последнее время, добавление к ним производных гамма-аминомасляной кислоты — фенибута по 0,25—0,5 г или пантогама по 0,5—1 г 3 раза в сутки, внутривенных инъекций 20 мл 20% раствора натрия оксибутирата на растворе глюкозы. Нами при лечении 36 больных с невралгией тройничного нерва использован баклофен в дозе 30—50 мг в сутки при трехразо­вом приеме. Мы можем подтвердить данные G. H. Fromm(1980) об эффективности баклофена, однако в большинстве случаев она уступает таковой карбамазепина.

Исходя из современных данных о тормозной роли в ряде структур центральной нервной системы глицина, сотрудник на­шей клиники Р. С. Мегдятов для лечения невралгии тройнич­ного нерва предложил миоглинол глицина. Препарат успешна прошел апробацию.

Немаловажное значение при лечении невралгии тройнично­го нерва имеют антидепрессанты. Наиболее эффективен амит-риптилин в дозе 50—150 мг в сутки. Антидепрессанты смягча­ют восприятие боли, уменьшают страх перед приступом, устра­няют депрессию. При психологическом обследовании больных с невралгией тройничного нерва, проведенном в нашей клинике-с помощью MMPI, выявлены достоверные изменения профиля, в особенности по шкалам невротической триады, и тенденция к их нормализации на фоне лечения, особенно выраженная при комбинации антипароксизмальных средств с амитриптилином.

У больных с общими сосудистыми заболеваниями в схему лечения включаются вазоактивные средства (трентал, кавинтон и др.). Накожная стимуляция периферической ветви в связи

I

с наличием курковых зон в острой стадии заболевания часто неприемлема либо требует предварительной их анестезии. Для облегчения приема пищи рекомендуется перед едой смазывание курковых зон полости рта анестизирующими мазями.

Определенный эффект может дать иглорефлексотерапия как компонент комплексного лечения. Спиртоновокаиновые блокады пораженных ветвей применимы лишь в исключительных случа­ях. Как показали проведенные нами морфологические исследо­вания нервно-сосудистых пучков тройничного нерва, такие бло­кады ведут к выраженной дегенерации нервных волокон и фиб­розу. При повторном применении эффект с каждым разом ослабевает, а медикаментозные препараты становятся недей­ственными.

На основании полученных нами экспериментальных данных мы разработали способы резекции пери­ферических ветвей тройничного нерва при невралгии, исклю­чающие их последующую регенерацию. Для этого при резекции нервно-сосудистого пучка полностью удаляют периферический отрезок, вплоть до мельчайших его веточек. Нами разработаны специальные устройства, облегчающие проведение подобных ^операций.

Резекции периферических ветвей тройничного нерва по дан­ному методу выполнены у 337 больных: у 97 — надглазничного нерва, у 13 — надблокового, у 294 — подглазничного, у 351 — нижнего альвеолярного, у 148 — язычного, у 44 — щечного, у9 — ушно-височного (всего 956 операций). Рецидив невралгии после резекции пораженных ветвей в отдаленном периоде на­блюдался у 153 больных, причем в 4,3 раза чаще у больных, подвергавшихся в прошлом алкоголизации ветвей тройничного нерва. Нами показано, что у больных с рецидивом невралгии после операции в зоне резецированной ветви частично восста­навливается болевая чувствительность за счет реиннервации этой зоны соседней ветвью. Сделано предположение, что дан­ное явление лежит в основе восстановления периферического и затем центрального механизма болевых атак. В связи с этим в подобных случаях при рецидиве невралгии рекомендуется ре­зецировать ту ветвь нерва, которая принимает участие в реци­диве заболевания. Такие операции проведены у 122 больных с рецидивом невралгии после резекции пораженных ветвей. После реоперации у всех больных приступы невралгии прекра­тились.

Другим видом оперативного лечения является разработан­ная нами операция декомпрессии нервно-сосудистых пучков у больных с невралгией тройничного нерва при стенозах подглазничного канала и канала нижней челюсти. Предложены специальные инструменты. Этим способом прове­дено 112 операций. Операции были неэффективными в 46 слу­чаях. При морфологическом исследовании нервно-сосудистых пучков, резецированных при повторной операции, обнаружены

выраженный склероз периневральной клетчатки и усиленное разрастание грубой рубцовой ткани вокруг нервных стволов. Это были больные с повторными алкоголизациями в прошлом-или длительностью заболевания 5 лет и более. У 21,2% боль­ных в среднем через 26,5 мес после операции декомпрессии возник рецидив заболевания, у большинства — вследствие по­вторного сужения костного канала в связи с регенерацией уда­ленной костной ткани. Это потребовало повторных операций. За рубежом методом выбора считается высокочастотная· стереотаксическая деструкция тригеминального узла Производят также инъекции глицерола в область тригеминальной цистерны Все большее распространение находит специальная операция декомпрессии корешка тройничного нерва

Одонтогенные нейропатии

Этиология и патогенез . В качестве факторов, вызы­вающих заболевание, выступают разнообразные вредоносные воздействия. Одним из них является травматическое повреж­дение луночковых нервов при экстракции зубов и корней, иглой при проводниковой анестезии, иногда при переломах нижней челюсти. Мы наблюдали также случаи повреждения нижнего альвеолярного нерва пломбировочным материалом, прошедшим через корневой канал за пределы корня зуба в канал нижней челюсти. Нередко причиной служат местные одонтогенные (пульпит, остеомиелит нижней челюсти и пр.) и воспалитель­ные процессы, иногда повреждения тройничного нерва во время операций на верхнечелюстной пазухе. Описаны невропатии тройничного нерва в связи с зубными протезами; их возникно­вение связывают с аллергической реакцией на материал, из которого изготовлен протез

Клиническая картина . Могут возникать поражения как основных (редко), так и более мелких ветвей тройничного нерва, из которых наиболее часто страдают альвеолярные нер­вы. Больные жалуются на постоянные боли, которые часто пе­риодически усиливаются. Нередко жалобы на чувство онемения в зубах, деснах, коже лица. При вовлечении в процесс язычной ветви тройничного нерва указанные ощущения возникают в передних ² /з соответствующей половины языка, нередко боль­ные прикусывают язык. Одновременно с язычной ветвью может поражаться щечная. Редко страдает передний небный нерв (боли, ощущение жжения в половине неба). Выраженные на­рушения чувствительности в зоне пострадавшего нерва (сниже­ние всех ее видов либо выпадение) могут выявляться лишь в определенной стадии заболевания. Методом электродиагностики выявляется снижение электровозбудимости зубов, иннервируе-мых пораженным нервом. При вовлечении в процесс альвео­лярных нервов последний признак имеет особо важное значе-

ние. У больных с затянувшейся невропатией возникают трофи­ческие расстройства в соответствующей зоне иннервации: десквамация эпителия слизистой оболочки, рыхлость и крово­точивость десны и др. При вовлечении 3-й ветви тройничного нерва, если процесс поражает нерв до отхождения мышечных ветвей, возникает парез жевательной мускулатуры, нижняя челюсть при открывании рта отклоняется в сторону поражения. Возможно появление атрофии жевательных мышц, что особен­но заметно со стороны височной и жевательной мышц. Часто встречается феномен раздражения — спазм жевательной муску­латуры (тризм).

Диагностика и дифференциальная диагно­ стика . Распознавание основывается на особенностях болей (постоянные боли, периодически усиливающиеся), локализован­ных в зоне иннервации соответствующего нерва. В начальной стадии заболевания, а иногда и на его протяжении могут иметь место только явления раздражения. При затянувшемся тече­нии, как правило, присоединяются явления выпадения.

Основная задача после установления топического диагноза сводится к выявлению причины заболевания, что нередко тре­бует дополнительных исследований (прицельные снимки зубов, ортопантомография лицевого скелета и т. д.). Заболевание сле­дует дифференцировать прежде всего от миофасциальной боли, для которой характерны провокация при жевании, глотании, локальный мышечный спазм, мышечные триггерные пункты, от­ражение боли в определенные зоны При длительном течении невралгии тройничного нерва могут воз­никать постоянные боли и негрубые нарушения чувствительно­сти. Однако при этом сохраняются свойственные невралгии болевые атаки и курковые зоны. Невропатию 3-й ветви трой­ничного нерва иногда приходится дифференцировать от боле­вой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. В последнем случае имеют место широкая иррадиация боли, ощущение за­ложенности уха, нередко хруст и щелканье в височно-нижнече-люстном суставе. Боль возникает или усиливается при движе­нии нижней челюсти (жевание, зевание). Как правило, рент­генологически выявляется патология сустава.

Течение болезни зависит от этиологии. Если удается ус­тановить и устранить причину заболевания, то прогноз обычно -благоприятный.