Реферат: Диагностика окклюзирующей патологии сонных, подключичных и позвоночных артерий

Состояние функционального резерва компенсации определяют по уровню индексов реактивности и ауторегуляции в пораженном сосудистом бассейне. Отсутствующая или инвертированная реактивность, отмечаемая, как правило, при декомпенсированном коллатеральном кровоснабжении, свидетельствует о повышенном риске гемодинамического инфаркта мозга, обоснованности хирургической реваскуляризации мозга.

Хирургическое лечение церебрального атеросклероза прежде всего преследует профилактические цели и является составной частью комплекса мер вторичной профилактики ишемического инфаркта мозга. За истекшее время были разработаны различные способы хирургической реваскуляризации мозга:

- каротидная эндартерэктомия и другие реконструктивные операции на бифуркации ВСА;

- экстраанатомическое шунтирование (ЭИКМА);

- чрескожная транслюминальная ангиопластика со стентированием;

- - коррекция деформаций внечерепных отделов магистральных артерий;

- - вмешательства на вегетативной нервной системе.

Из приведенного выше списка в настоящее время в ходе многочисленных кооперативных исследований статистически доказана профилактическая эффективность только каротидной эндартерэктомии. Профилактическое значение транслюминальной ангиопластики, в силу недостаточного накопления клинических наблюдений, еще не доказано, хотя предварительные результаты позволяют говорить о её достаточно высокой эффективности. Профилактическое значение операции создания ЭИКМА, коррекций деформаций артерий и вмешательств на вегетативной нервной несмотря на значительный опыт в данном разделе хирургии осталось недоказанным. По данным международного кооперативного исследования 1985-1987 гг. эффективность оперативной коррекции не отличается от эффективности медикаментозного лечения, что не исключает применения этих способов коррекции окклюзирующих поражений в избранных группах пациентов.

Окклюзирующие поражения ВСА

Диагностические критерии стенозов представлены в таблице.

Диаметр стеноза	Пиковая систол. скорость (см/с)	Пиковая диастол. скорость (см/с)	Отношение систол. скорости V ВСА / V ОСА	Отношение диастол. скорости V ВСА/ V ОСА	Спектральное расширение (см/с)
0 % (норма)	< 110	< 40	< 1,8	< 2,4	< 30
1 - 39 %(средние)	< 110	< 40	< 1,8	< 2,4	< 40
40 - 59 % (выраженные)	< 130	< 40	< 1,8	< 2,4	< 40
60 - 79 % (тяжелые)	> 130	> 40	> 1,8	>2,4	> 40
80 - 99 % (критические)	> 250	> 100	> 3,7	> 5,5	> 80

В качестве иллюстрации показано отражение гемодинамически значимого стеноза в устье внутренней сонной артерии в режиме ЦДК и цветного дуплексного сканирования

Приведеные в таблице критерии могут быть использованы как правило при достаточно отчетливой локации места стеноза, что не всегда возможно. В затруднительных случаях, когда окклюзирующие поражения ВСА в экстракраниальном отделе убедительно не диагносцируются,а так же для установления источника коллатерального кровоснабжения ВСА, необходимо оценить кровоток в надблоковой артерии. Для этого применяют карандашный датчик с частотой 8 Мгц, который располагают в медиальном углу глазницы. Исследование проводят в режиме ультразвуковой допплерографии (“слепого” допплера). Однако, можно использовать и цветное дуплексное сканирование. Для этого применяют любой высокочастотный датчик (7-10 Мгц) по возможности с малой апертурой. Лоцируют надблоковую артерию или дистальные сегменты и ветви глазничной артерии. В норме для надблоковой артерии, которая является ветвью глазничной артерии, характерен антеградный кровоток, направленный из черепа наружу, т.е. к датчику.

При антеградном направлении кровотока по надблоковой артерии одновременная компрессия ветвей одноименной наружной сонной артерии (поверхностной височной - кпереди от ушной раковины под височно-нижнечелюстным суставом и лицевой артерии - вблизи угла нижней челюсти) не приводит к изменению направления кровотока по надблоковой артерии, кровоток либо не меняется, либо немного усиливается.

При окклюзии ВСА, в случае если коллатеральное кровообращение в ее бассейне преимущественно осуществляется через ветви одноименной НСА, по надблоковой артерии будет регистрироваться ретроградный кровоток (направленный внутрь черепа). Заключение о ретроградном кровотоке по надблоковой артерии подтверждают путем компрессии ветвей НСА. Если при этом скорость кровотока в надблоковой артерии существенно снижается, вплоть до нуля, вывод о его ретроградном направлении правильный.

В случае гемодинамически значимого стеноза ВСА, компрессия ветвей одноименной НСА может сопровождаться изменением направления потока по надблоковой артерии с ретроградного на антеградное.

Однако, окклюзия ВСА может сопровождаться антеградным направлением кровотока по надблоковой артерии, если коллатеральное кровообращение осуществляется преимущественно из бассейна контрлатеральной сонной артерии, или из вертебро-базилярного бассейна. На заполнение ветвей глазной артерии из бассейна противоположной ВСА указывает отсутствие существенной реакции кровотока по надблоковой артерии при компрессии одноименной ОСА и его существенное снижение, а так же изменение направления при компрессии контрлатеральной ОСА. Если кровоток по надблоковой артерии не изменяется при компрессии обеих ОСА, это свидетельствует о возможном коллатеральном кровотоке из вертебро-базилярного бассейна.

При гемодинамически значимом стенозе ВСА, если экстракраниальный коллатеральный кровоток не имеет большого вклада в кровоснижении ветвей ВСА, компрессия ипсилатеральной ОСА как правило сопровождается существенным снижением скорости кровотока в надблоковой артерии, вследствии резкого ограничения притока из бассейна сонной артерии.

Помимо атеросклероза важнейшей причиной стенозирования брахиоцефальных артерий является неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу). Это системное сосудистое заболевание аллегрически воспалительного генеза, поражающее аорту и ее ветви. В отличии от атеросклероза, который поражает преимущественно пожилых мужчин, аорто-артериит значительно чаще встречается у молодых женщин (Покровский А.В.,1992). Типичная локализация неспецифического аорто-артериита- подключичные, почечные, сонные артерии, проксимальный сегмент брюшной аорты.

Ультразвуковая картина неспецифического аорто-артериита при гемодинамически значимом поражении имеет сходную картину с атеросклеротическими стенозами Дифференциальная диагностика этих заболеваний проводится в основном клинически.

При комбинированных стенозах нескольких экстракраниальных артерий для ориентировки в гемодинамическом “ущербе” кровоснабжению мозга полезным может быть расчет величины суммарного стеноза (С.Э.Лемок и др., 1995). С этой целью используется формула Спенсера:

Суммарный стеноз =  А/3 +  В/6, где  А - сумма стенозов сонных артерий,  В - сумма стенозов позвоночных артерий, выраженные в процентах.

Окклюзирующие поражения подключичной артерии и брахиоцефалыюго ствола.

а. Допплерографические критерии

Окклюзия подключичной артерии

Критерии диагностики окклюзии подключичной артерии разнятся в зависимости от уровня поражения. Если патологический процесс (атеросклероз и реже аорто-артериит) локализован во II или IIIсегментах ПКА, то в артериях ниже уровня поражения ПКА регистрируется кровоток с коллатеральными характеристиками спектра. При измерении артериального давления на руках с обеих сторон имеется градиент давления (20-25 мм.рт.ст.).

Поражение ПКА в I сегменте (проксимальнее отхождения ПА) вызывает реверсию кровотока в ПА с заполнением через нее дистальных отделов ПКА и ее ветвей вследствие изменения градиента артериального давления. Это состояние получило название ^и подключично-позвоночного обкрадывания". Для диагностики в этом случае применяется проба "реактивной гиперемии"

Окклюзия подключичной артерии во II - III сегментах

- коллатеральный кровоток в дистальном участке подключичной артерии

- - антеградный кровоток по позвоночной артерии