Реферат: Диагностика внутричерепных гематом

1941; Д. И. Даренский, 1960; Б. А. Самотокин и др.,1965).

Люмбальная пункция в дооперационном периоде была произведена у 2/3 наблюдавшихся нами боль­ных с внутричерепными гематомами. Ее часто приме­няли при подостром и хроническом течении кровяных опухолей и значительно реже при острых гематомах.

При ущемлении ствола, а также в тех случаях, когда диагноз внутричерепной гематомы в достаточной мере обоснован данными других методов исследования, от люмбальной пункции следует воздерживаться.

У коматозных больных исследование ликвора допу­стимо лишь тогда, когда этиология комы неясна и не­обходим дифференциальный диагноз между травма­тической и нетравматической (алкогольной, барбиту-ратовой, интоксикационной, диабетической и т. д.) ее природой.

При подозрении на внутрижелудочковую гематому показано применение вентрккулярной пункции, разре­шающей в этих случаях сомнения в топике кровоизлия­ния и одновременно играющей лечебную роль.

При выполнении люмбальной пункции больной должен находиться в горизонтальном положении — лежать на боку. Необходимо избегать каких-либо потерь спинномозговой жидкости до цифрового измерения субарахноидального давления, осуществляемого с по­мощью градуированной манометрической трубки или анероидного манометра. При подозрении на внутричерепную гематому извлекают не более 1—2 мл спинномозговой жидкости; этого количества вполне достаточно для лабораторного ее анализа. Ликвор надо выводить медленно; скорость его истечения легко регулируется с помощью мандрена, вставляемого в про­свет иглы. При соблюдении этих предосторожностей люмбальная пункция практически безопасна. Давление ликвора в наших наблюдениях внутриче­репных гематом колебалось в .пределах от 30 до 500 мм вод. ст.

Единичные наблюдения ликворной гипотензии обыч­но обусловливались наружной или внутренней ликвореей, а также коллапсом головного мозга. Почти у 1/3 пунктированных больных с внутричерепными гемато­мами отмечалась ликпорная нормотензия, В ряде этих случаев, особенно при острых гематомах, отсутствие повышения ликворного давления объяснялось на­ружной или внутренней ликвореей вследствие перело­мов основания черепа. В 2/3 наблюдений люмбальная пункция выявила повышение ликворного давления, что свидетельствовало о синдроме компрессии головного мозга и тем самым в сочетании с другими симптомами способствовало диагностике гематом. У значительной части больных отмечалась резкая ликворная гипертензия (свыше 300 мм вод. ст.). Убедительной зависимости между уровнем повышения субарахноидального давле­ния, видом и формой течения внутричерепных гематом в, наших наблюдениях не установлено.

Примесь крови. Наряду с ликворным давлением диагностическое значение в клинике внутричерепных гематом имеет также цвет спинномозговой жидкости. Микроскопическое исследование позволяет уточнить количество излившейся в субарахноидальное прост­ранство крови и примерные сроки кровоизлияния. 06наружение примеси свежей крови способствует выяс­нению этиологии заболевания при неизвестном анам­незе и отсутствии следов травмы на голове.

Изменение цвета ликвора является весьма частой находкой при внутричерепных гематомах всех видов-и форм течения. Лишь менее чем у 1/5 больных ликвор оказался макроскопически бесцветным. Более чем у 4/5 пунктированных больных с внутричерепными гемато­мами наличие крови или ее дериватов в ликворе с не­сомненностью свидетельствовало о субарахноидальной геморрагии. При острых гематомах только у 2 из 46 больных спинномозговая жидкость оставалась бесцвет­ной-

На протяжении многих лет в литературе господ­ствовало мнение, что при эпидуральных гематомах примесь крови в ликворе, как правило, отсутствует (Д. И. Даренский, 1956; В. А. Баронов, 1966, и др.). Однако, по данным ряда авторов (Munro, Maltby, 1941; Е. Я. Щербакова, 1962; В. Т. Пустовойтенко, 1964; С. Н. Маергойз, 1970), как и в наших исследова­ниях, бесцветный ликвор при эпидуральной гематоме является скорее исключением, чем правилом.

Степень примеси крови в спинномозговой жидкости при внутричерепных гематомах является важным по­казателем тяжести сопутствующих повреждений чере­па и головного мозга, а порой и непосредственной свя­зи кровяной опухоли с ликворными путями.

Визуальная оценка изменений окраски ликвора поз­воляет ориентировочно судить как о количестве эрит­роцитов в нем, так и о сроках геморрагии, что в даль­нейшем уточняется микроскопическим исследованием. Макроскопически примесь крови в спинномозговой жидкости определяется уже при содержании 1000 эри­троцитов в 1 мм³ . В зависимости от количества излив­шейся крови оттенки цвета ликвора широко варьиру­ют от серовато-розоватого (при небольшой примеси крови—до 10000 эритроцитов в 1 мм³ ) до кровавого (при массивной примеси крови—свыше 200000 эри­троцитов в 1 мм³ ).

Обычно при эпидуральных, субдуральных и внутри-мозговых гематомах спинномозговая жидкость оказы­вается розовато-красной, а иногда принимает цвет клюквенного морса, при этом количество эритроцитов в 1 мм³ составляет от 10000 до 100000.

Необходимо иметь в виду, что особенно значительная примесь крови к ликвору характерна для внутрижелудочковых гематом, что связано с непосредственным ее поступлением в субарахноидальное пространство спин­ного мозга из желудочковой системы. В этих случаях, не отличаясь по цвету от крови, люмбальный ликвор содержит до 1 млн. эритроцитов и более в 1 мм³ . Иног­да аналогичные изменения спинномозговой жидкости отмечаются у больных с множественными и субдураль-ными гематомами.

Если при подозрении на внутрижелудочковую гема­тому производится вентрикулопункция, то цвет и со­став извлекаемой жидкости позволяют уточнить топику кровоизлияния.

При внутрижелудочковых геморрагиях вентрикуляр-ная жидкость представляет собой сплошную кровь или по крайней мере примесь крови в вентрикулярном ликворе больше, чем в люмбальном. При оболочечных и внутрнмозговых гематомах, а также ушибах мозга, напротив, примесь крови преобладает в люмбальном ликворе по сравнению с вентрикулярным.

Если люмбальная пункция производится на 2—3-й день после травмы, то в окраске ликвора появляется желтизна, обусловленная продуктами распада эри­троцитов. Ксантохромия, свидетельствующая о попада­нии крови в ликвор, сохраняется в течение 2—3 не­дель.

Она обычно обнаруживается при внутричерепных гематомах подострого течения. Степень выраженности ксантохромии уточняется с помощью реакций на билирубин и в сопоставлении с процентным содержанием измененных эритроцитов позволяет судить о сроках субарахноидальной геморрагии.

Клеточный состав. При внутричерепных гема­томах, как и при других клинических формах острой черепно-мозговой травмы, попавшая в субарахно­идальное пространство кровь обычно вызывает реак­цию со стороны оболочек, проявляющуюся, в частности, реактивным плеоцитозом. При небольшом субарахнои-дальном кровоизлиянии он преимущественно лимфоцитарный (30—60 клеток в 3 мм³ ликвора). Следует учи­тывать, что реактивный плеоцитоз имеет тенденцию к умеренному нарастанию в течение первой недели после травмы с последующим постепенным регрессом при отсутствии воспалительных осложнений (Г. П. Бургман и Т. Н. Лобкова, 1968).

При массивном субарахноидальном кровоизлиянии плеоцитоз преимущественно гематогенный, может до­стигать больших цифр и по соотношению форменных элементов напоминает формулу крови. Нейтрофильный плеоцитоз, не пропорциональный количеству эритроци­тов в ликворе, может указывать на ранние воспали­тельные осложнения (менингит) или нагноение самой

Гематомы.

Содержание белка. Содержание белка в ликво­ре при внутричерепных гематомах, особенно острого те­чени