Реферат: Диференційована гіпнотерапія в комплексному лікуванні дітей з неорганічним нічним енурезом
На основі нових даних запропоновано нову типологію ННЕ, що ґрунтується на особливостях епізоду мимовільного сечовипускання уві сні, та застосуванні до нього критерію пароксизмальності/непароксизмальності на основі клінічних та параклінічних (у першу чергу електронейрофізіологічних) даних. В роботі визначені клінічні, анамнестичні та параклінічні особливості ННЕ, які дозволяють диференційовано застосовувати комплексне режимне, медикаментозне та психотерапевтичне лікування. Запропонована програма обстежень дозволяє більш чітко розділити в ґенезі енурезу етіологічні та патогенетичні механізми та визначити профіль, обсяг та тактику лікування. Вперше виявлено найбільш ефективні, залежно від клініко-патогенетичних особливостей енурезу, прийоми та тактику гіпнотерапії,запропоновано новий спосіб лікування ННЕ для диференційованого використання в комплексній терапії (деклараційний патент на корисну модель №16761 «Процес лікування нічного енурезу» та патент на корисну модель №24590 «Процес лікування нічного енурезу»), встановлена його ефективність.
Практичне значення отриманих результатів
Запропонована схема обстеження, в якій переважна більшість діагностичних даних може бути отримана за допомогою клінічного, анамнестично-катамнестичного, електронейрофізіологічного та психотерапевтичного методів обстеження та спостереження батьками в домашніх умовах, що дозволяє використовувати її в умовах закладів практичної охорони здоров’я.
Визначені в роботі достовірні відмінності між підгрупами ННЕ можуть слугувати практичними диференціально-діагностичними критеріями для диференційованого призначення медикаментозного лікування та гіпнотерапії.
Розроблена та апробована дисертантом методика диференційованої гіпнотерапії ННЕ також може застосовуватись в умовах практичної охорони здоров’я, вона безпечна, фізіологічна, практично не викликає супротиву пацієнта та підвищує ефективність лікування ННЕ.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений аналітичний огляд науково-медичної інформації відповідно до теми роботи, сформульована робоча гіпотеза, мета та завдання дослідження, підібрані методи та методики, написані всі розділи дисертації. Ним особисто проведені клініко-анамнестичне, загальноклінічне, клініко-психопатологічне, психодіагностичне та психотерапевтичне діагностичне обстеження пацієнтів усіх клінічних груп, що брали участь у дослідженні. Автором самостійно розроблено та запатентовано методику диференційованої гіпнотерапії ННЕ, що застосована в роботі. Самостійно проведене лікування, як медикаментозне, так і психотерапевтичне, всіх пацієнтів основної групи, а також медикаментозне лікування пацієнтів групи порівняння. Дисертантом самостійно проаналізовано дані, отримані у ході дослідження, проведено їх математико-статистичну обробку, системний аналіз та наукову інтерпретацію результатів дослідження, сформульовано висновки.
Апробація роботи. Основні результати роботи було оприлюднено у доповідях на науково-практичній конференції «Сучасні фармакотерапевтичні підходи в дитячій психіатрії» ІОЗДП АМН України (Харків, 2005), науковому симпозіумі «Роль сім'ї в реабілітації дітей раннього віку з психоневрологічними порушеннями» ІОЗДП АМН України (Харків, 2005), науково-практичній конференції «Актуальні проблеми дитячої психоневрології» ІНПН АМН України (Харків, 2006), засіданні Харківського товариства психотерапевтів (Харків, 2006).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 статей (5 із них самостійні), в тому числі 5 - у спеціалізованих фахових виданнях відповідно до „Переліку” ВАК України; отримано 1 патент України на корисну модель №24590 та 1 деклараційний патент на корисну модель №16761.
Структура і обсяг дисертації. Дисертаційне дослідження викладено на 194 сторінках машинопису і складається зі вступу, 8 розділів, висновків. Матеріали дисертації проілюстровано 5 таблицями, 30 малюнками. Бібліографічний список містить 270 джерел, з яких 90 - мовами з кириличною символікою та 180 - мовами з латинською символікою.
Основний зміст роботи
Матеріал та методи дослідження. Виходячи з мети та задач дослідження, було проведено обстеження 160 дітей. З них 120 дітей, які страждають на неорганічний нічний енурез (ННЕ), у віці 5-15 років, 28 (23,3%) дівчаток та 92 (76,7%) хлопчика. Для виключення супутньої патології дітям проводились клінічний аналіз сечі, аналіз сечі по Нечипоренку, аналіз крові на сахар. Епілептичний ґенез нетримання сечі виключався через ЕЕГ-дослідження. У контрольній групі було обстежено 40 дітей, які страждають на розлади поведінки (РП) F91 та F92 у віці 7-15 років, 14 (35%) дівчаток та 26 (65%) хлопчиків. Психопатологічні та психологічні особливості вивчались та порівнювались саме в цих групах дітей.
На наступному етапі діти з ННЕ були розподілені на основну групу – 90 дітей (табл. 1), 26 (29%) дівчаток та 64 хлопчика (71%) які лікувались за запропонованою методикою та за клініко-параклінічними особливостями, перебігом і результатами терапії були в подальшому розподілені на більш диференційовані клінічні підгрупи. Групу порівняння склали інші 30 дітей з ННЕ, 6 (25%) дівчаток та 24 (75%) хлопчика, які недиференційовано лікувались традиційними засобами – дієтотерапія з обмеженням вживання рідини на ніч з розподіленням 40% денного об’єму рідини на сніданок, 40% - на обід та 20% ввечері; режим з дотриманням гігієнічних вимог до часу навчальних навантажень та відпочинку, зокрема, ми рекомендували у всіх вікових діапазонах введення денного сну; неврологічне лікування лікворно-гіпертензійного синдрому та вегето-судинних розладів, призначення ноотропних препаратів.
Діти основної групи за комплексом ознак (згідно з розробленою автором класифікацію), головними з яких були час та характер мимовільного сечовипускання, розподілились на 2 типи ННЕ – непароксизмальний (дизонтогенетичний) та пароксизмальний (неепілептичний, епілептичний варіант енурезу був виключений з клінічного матеріалу). Останній за ступенем вираженості пароксизмальних проявів був розподілений на I варіант – з більш важкими, та II варіант –з більш м’якими проявами пароксизмальності. У 9 дітей основної групи не вдалося визначити тип та варіант ННЕ (табл. 1). Додатково у 8 дітей були виявлені традиційні критерії невротичного енурезу, 6 з них – II варіант пароксизмального енурезу, 1 – дизонтогенетичний, 1 - недиференційований. Ще в одного хлопчика 12 років виявлені критерії патохарактерологічного нетримання сечі.
Таблиця 1
Розподілення досліджених у роботі дітей за групами
| Назва групи | Кількість | Середній вік | ||
| Діти з ННЕ | 120 | 9,4±3,0 | ||
| Основна група | 90 | 9,3±2,9 | ||
| Непароксизмальний (дизонтогенетичний) тип (Д) | 32(35,6%) | 10,1±3,2 | ||
| Пароксизмальний тип, I варіант (П1) | 30(33,3%) | 9,2±2,4 | ||
| Пароксизмальний тип, II варіант (П2) | 19(21,1%) | 8,6±2,6 | ||
| Недиференційовані | 9(10,0%) | 8,3±2,7 | ||
| Група порівняння | 30 | 9,8±3,1 | ||
| Контрольна група (РП) | 40 | 12,4±1,9 | ||
Клініко-психопатологічним методом було виявлено відповідні особливості дітей, що страждають на ННЕ, у порівнянні з дітьми з розладами поведінки (Див.: табл. 2).
Таблиця 2
Психопатологічні симптомита синдроми при ННЕ
| Синдромита симптоми |
ННЕ N=120 | Контроль N=40 | Достовірність розбіжностей |
| Церебрастенія | 116(96,67%) | 13(32,25%) | p<0,01 |
| Розлади сну | |||
| Диссомнії | 115(95,83%) | 17(42,5%) | p<0,05 |
| Пароксизмальні парасомнії (бруксизм, сноговоріння, сомнамбулізм, нічніжахи) | 86(71,67%) | 7(17,5%) | p<0,01 |
| Розлади сну невротичного ґенезу | 47(39,17%) | 8(20%) | p<0,05 |
| Особистісно-характерологічні зміни | |||
| Відчуття неповноцінності, знижена самооцінка, невпевненість у собі | 82(68,33%) | 11(27,5%) | p<0,01 |
| Характерологічні зміни | 65(54,17%) | 37(92,5%) | p<0,01 |
| Розлади поведінки | 42(35,00%) | 40(100%) | p<0,01 |
| Психічний інфантилізм | 65(54,17%) | 9(22,5%) | p<0,01 |
| Субклінічнівідхилення у формуванністатево-рольової поведінки | 23(19,17%) | 3(7,5%) | p>0,05 |
| Емоційні зміни | |||
| Депресивна симптоматика субклінічного рівня | 50(41,67%) | 23(57,5%) | p>0,05 |
| Тривожна симптоматика субклінічного рівня | 41(34,17%) | 19(47,5%) | p>0,05 |
| Фобічна симптоматика субклінічного рівня | 34(28,33%) | 3(7,5%) | p<0,01 |
| Інші розлади органічного ґенезу | |||
| Гіперактивність-імпульсивність | 47(39,17%) | 7(17,5%) | p<0,01 |
| Гаркавість | 18(15,00%) | 2(5%) | p>0,05 |
| Тики | 18(15,00%) | 2(5%) | p>0,05 |
| Парціальні ретардації розвитку | 10(8,33%) | 1(2,5%) | p>0,05 |
| Розлади охайності | |||
| Денний енурез | 31(25,83%) | 0(0%) | p<0,01 |
| Денний енкопрез | 16(13,33%) | 0(0%) | p<0,01 |
| ННЕяк системний невроз | 8(6,67%) | 0(0%) | p<0,01 |
| Неврогенна поллакіурія | 3(2,50%) | 0(0%) | р>0,05 |
| Патохарактерологічне нетриманнясечі | 1(0,83%) | 0(0%) | р>0,05 |
Серед клініко-психопатологічних особливостей дітей з ННЕ, у порівнянні з дітьми з РП, феноменологічно можна визначити преморбідний ступінь вираженості наступних груп синдромів:
а) невротичних (у частини дітей (8, 6,7%) провідним патогенетичним фактором був психогенно-невротичний механізм виникнення ННЕ, що супроводжувалося низкою клініко-анамнестичних особливостей. Вплив цього фактора не можна виключити також при всіх інших випадках ННЕ; та патохарактерологічного розвитку особистості (з переважним акцентуванням у частини дітей епілептоїдних рис особистості), а також
б) досягаючих рівня клінічної завершеності органічних синдромів (церебрастенічний, тикозних гіперкінезів, гаркавості, гіперактивності-імпульсивності з переходом у патологію психічного розвитку – парціальні ретардації та інфантилізм). Останні зустрічаються частіше та більш виражені у дітей з ННЕ у порівнянні з РП.
За допомогою опитувальника ДОН виявлено, що діти, які страждають на ННЕ, принципово відрізняються від дітей з РП спектром невротичної патології: рівень показника за шкалою астенії у дітей з ННЕ достовірно вищий, ніж у контрольній групі – 8,8±1,02 та 7,3±0,39 відповідно. Рівень порушень поведінки та тривоги достовірно вищий у дітей з РП (9,76±0,52 та 11,5±0,82, 7,6±0,75 та 9,8±0,23 відповідно ННЕ та РП). Рівень астенії достовірно вищий у групі дітей з дизонтогенетичним ННЕ (табл. 4). Рівень невротичної патології достовірно менш високий у дітей з II варіантом пароксизмального ННЕ. За допомогою критерію Пірсона чІ у дітей з ННЕ у віковому діапазоні від 6 до 12 років виявлено статистично достовірне наростання рівня шкал Тривоги та Депресії. У контрольній групі така тенденція відсутня, навпаки, встановлено негативну кореляцію цих показників з віком (-0,18 та -0,31 відповідно). Це підтверджує невротизуючий вплив факту страждання енурезом на психіку дитини та виникнення у відповідь реакцій зі спектру невротичних розладів.
Характерологічні особливості дітей з ННЕ було досліджено за допомогою опитувальника Кеттела у порівнянні з контрольною групою, а також з популяційними нормативами.
Можна бачити низку особливостей, підтверджених статистичним порівнянням. Перелічимо достовірні показники, починаючи від подібності до відмінностей у показниках дітей різних груп. Діти обох статей - і енуретики, і девіанти - подібні за схильністю до ризику (фактор F), тривожністю та стурбованістю (за фактором O).
За показниками фактора D, дівчатка-енуретики реактивні, схильні до швидкої та активної відповіді так само, як і дівчатка-девіанти, тоді як хлопчики-енуретики вже більш пасивні, ніж хлопчики-девіанти.
Хлопчики-енуретики напружені, дратівливі, фрустровані так само, як і хлопчики-девіанти; дівчатка-енуретики достовірно спокійніші та розслаблені, ніж дівчатка з розладами поведінки (фактор Q4).
Крім того, у хлопчиків-енуретиків у порівнянні з РП достовірно вищий рівень фактора I (жіноча чутливість). Хлопчики-енуретики більше, ніж хлопчики-девіанти, впевнені у собі, стійкі емоційно та фрустраційно, терплячі; менше, ніж девіанти, вразливі, дратівливі згідно з фактором С (емоційна нестабільність, невпевненість – стабільність, впевненість у собі). Дівчатка-енуретики достовірно більш замкнені у собі, ніж їх девіантні однолітки (за фактором А замкненість, відлюдкуватість – товариськість, зацікавленість у спілкуванні).