Реферат: Диференційований підхід до індивідуального вибору методики кесарева розтину при різних акушерських ситуаціях
Об'єкт дослідження - клінічний перебіг післяопераційного при АР.
Предмет дослідження – стан інволюції і шва на матці після КР, стан репаративних процесів в матці.
Методи дослідження - клінічні, ехографічні, біохімічні, імунологічні, морфологічні і статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено вплив різних методик ушивання матки після КР (планова операція на фоні нерозгорненого нижнього сегменту, повторне АР і високий інфекційний ризик післяопераційних ускладнень) на стан інволюції і шва на матці, а також на репаративні процеси в матці.
Вперше встановлений взаємозв’язок між клінічними, ехографічними, біохімічними, імунологічними і морфологічними змінами при різних методиках ушивання розрізу на матці під час КР. Це дозволило розширити дані про патогенез післяопераційних ускладнень при АР з урахуванням різних акушерських ситуацій. Одержані дані дозволили науково обгрунтувати необхідність розробки диференційованого підходу до ушивання розрізу на матці при плановому КР, повторному АР і високому інфекційному ризику.
Практичне значенняодержаних результатів. Встановлено особливості структури показань до операції КР при різних акушерських ситуаціях: плановий КР на фоні нерозгорненого нижнього сегменту, повторний КР і АР на фоні високого інфекційного ризику.
Показано, що при виборі методики ушивання розрізу на матці під час КР необхідно використовувати диференційований підхід, який полягає в наступному: при плановому КР на фоні нерозгорненого нижнього сегменту перевагу слід віддавати однорядному Роверденовському шву, при повторному КР і високому ступені інфекційного ризику – дворядному Роверденовському шву.
З метою контролю за клінічним перебігом післяопераційного періоду при АР необхідно з 3 доби оцінювати наступні ехографічні і лабораторні параметри: вертикальний розмір матки, довжина шва, вміст в метроаспіраті загального білка, лізоциму і імуноглобуліну М, на 7 день – додатково оцінювати довжину матки й її поперечний розмір, вертикальний розмір шва і площа шва, вивчати цитологію метроаспірату (число нейтрофілів, лімофоцитів і фібробластів) і вміст імуноглобуліну G.
Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 2005 по 2007 рр. Автором проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 190 жінок, з яких 160 пацієнток були розроджені абдомінальним шляхом з різними методиками ушивання розрізу на матці. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Дослідження виконано безпосередньо автором та за його участю.
Автором розроблено практичні рекомендації щодо зниження частоти післяопераційних ускладнень при АР пацієнток з різною акушерською ситуацією: (планова операція на фоні нерозгорненого нижнього сегменту, повторне АР і високий інфекційний ризик післяопераційних ускладнень). Статистичну обробку отриманих даних проведено винятково автором.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладалися і обговорювалися на засіданні науково-практичної конференції „Актуальні питання репродуктології” (Київ, листопад, 2005); асоціації акушерів-гінекологів респ. Крим (2005 грудня); на конференції молодих учених Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (грудень 2006); на 1 спеціалізованій медичній виставці „Здоров’я жінки і дитини” (Київ, 23-26 травня 2006 р.); на 1 з’їзді перинатологів України (19-21 квітня 2007), а також на засіданні проблемної комісії „Акушерство і гінекологія” Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (жовтень 2007 р.).
Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи, 3 з яких у часописах, затверджених переліком ВАК України.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 107 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження і лікування, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків і списку використаних джерел, що містить 198 джерел кирилицею і латинкою. Робота ілюстрована 63 таблицями і 1 рисунком.
Основний зміст роботи
Об’єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети було обстежено 190 жінок, 30 з яких було розроджено через природні пологові шляхи (контрольна група) і 160 – шляхом операції КР. При цьому були виділені наступні групи і підгрупи: 1 група – 60 жінок з нерозгорненим нижнім сегментом, які були розроджені в плановому порядку і розподілені на наступні підгрупи: 1.1. – 20 жінок з ушиванням розрізу на матці дворядними окремими вузлуватими швами; 1.2. – 20 жінок з ушиванням розрізу на матці дворядним безперервним швом; 1.3. – 20 жінок з ушиванням розрізу на матці однорядним безперервним швом. 2 група – 60 жінок з рубцем на матці, які були розподілені на наступні підгрупи: 2.1. - 20 жінок з ушиванням розрізу на матці дворядними окремими вузлуватими швами; 2.2. – 20 жінок з ушиванням розрізу на матці дворядним безперервним швом; 2.3. – 20 жінок з ушиванням розрізу на матці однорядним безперервним швом. 3 група – 40 жінок з високим ступенем інфекційного ризику, які були розподілені на дві підгрупи: 3.1. – 20 жінок з ушиванням розрізу на матці дворядними окремими вузлуватими швами; 3.2. – 20 жінок з ушиванням розрізу на матці дворядним безперервним швом.
Основними варіантам шовного матеріалу були кетгут або вікріл, проте ми не виділяли підгрупи залежно від шовного матеріалу, оскільки це є окремою самостійною науковою задачею.Для оцінки клінічних результатів проведених досліджень була розроблена спеціальна карта, в яку були внесені всі дані анамнезу, клінічного перебігу вагітності, абдомінального розродження і перебіг післяопераційного періоду. Крім того, в цю ж карту було внесено і результати додаткових методів досліджень.
Крім загальноприйнятого клінічного аналізу крові, ми вважали за необхідне провести оцінку лейкоцитарного індексу інфільтрації (ЛІІ), загальноприйняті біохімічні дослідження, для оцінки стану системного імунітету вивчали субпопуляції В-лімфоцитів (CD20+; CD23+) та Т-лімфоцитів (CD3+; CD4+; CD8+; CD16+). Вміст лізоциму в крові і у відокремлюваному з порожнини матки; вміст імуноглобулінів А, М та G у метроаспіраті, а також розрахунок білкового коефіцієнта (БК) за загальноприйнятими методиками (Г.И. Назаренко и соавт., 2000).
Цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки проводили на 5 добу після КР з визначенням відсоткового співвідношення наступних клітин: нейтрофілів, лімфоцитів, фібробластів, полібластів і макрофагів (Г.И. Назаренко и соавт., 2000).
УЗД швів і матки проводили на 3 і 7 добу післяопераційного періоду з використанням трансабдомінальної ехографії на апаратах „Aloka” та „Toshiba” з використанням математичної моделі індивідуальної інволюції площі швів на матці (ІІПШМ), що об’єктивно відображає нормальний або патологічний перебіг раневого процесу (В.Н. Серов и соавт., 2002).
Для гістологічної оцінки стану міометрія під час операції нами проводилася біопсія його фрагмента з верхнього краю розрізу і визначення морфологічного індексу (МІ) (В.П. Сильченко та співавт., 2003).
Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (2004) з використанням основних параметричних і непараметричних критеріїв.
Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведеної клінічної характеристики пацієнток всіх трьох груп свідчать, що середній вік жінок достовірно не відрізнявся за групами (р>0,05) і складав - 27,5±1,6 років.
Відповідно до одержаних результатів репродуктивний анамнез мав свої специфічні особливості в кожній групі пацієнток. Так, згідно з одержаними результатами в 1 групі звертає на себе увагу високий рівень первородящих (31,7%) і первовагітних (30,0%). В 2 групі в анамнезі переважали 1 термінові пологи (76,7%), а в 3 групі крім 1 термінових пологів в анамнезі (50,0%) кожна друга пацієнтка (50,0%) вдавалася до 1-3 артифіційних абортів. Ці дані співпадають з результатами раніше проведених досліджень щодо вивчення репродуктивного анамнезу у жінок, розроджених абдомінальним шляхом (В.М. Запорожан та співав., 1996; Б.М. Венцковский, 1998).
Для клінічного перебігу післяопераційного періоду велике значення має початкова генітальна і екстрагенітальна патологія (В.И. Кулаков и соавт., 2004; G. SarmientoBrooksetal., 2002). Виходячи з одержаних нами результатів, частота різної гінекологічної захворюваності відрізнялася за групами. При цьому у пацієнток 1 групи рівень початкової неплідності складав 46,7% (первинна – 25,0% і вторинна – 21,7%), частота хронічних запальних процесіврепродуктивної системи - 43,3%, а різних порушень менструальногоциклу - 38,3%. Порівняно з цим в 2 групіможна виділити тільки хронічні запальні процеси в анамнезі у 21,7% жінок. Основною особливістю пацієнток 3 групи необхідно вважати дуже високий рівень початкових запальних процесів геніталій (65%) з явним переважанням хронічних сальпінгоофоритів (55,0%), а в кожному п’ятому випадку (20,0%) і порушень менструального циклу.
Серед різних варіантів початкової екстрагенітальної патології в 1 групі слід виділити переважання міопії високого ступеня (20,0%) і тироїдної патології (11,7%). В 2 групі у пацієнток частіше за інші мали місце серцево-судинні захворювання (20,0%) і тироїдна патологія (16,7%), а в 3 групі – хронічні запальні захворювання нирок (40,0%).
Отже, встановлені особливості клінічної характеристики пацієнток залежали від підбору конкретної групи – плановий КР з нерозгорненим нижнім сегментом, рубець на матці і високий ступінь інфекційного ризику.
На наступному етапі наших досліджень будуть представлені результати клініко-функціонального і лабораторного обстеження по кожній групі пацієнток, що відповідає меті і завданням даної наукової роботи.
Як було вже відзначено вище, у всіх пацієнток 1 групи було проведено плановий КР. При цьому основними показаннями у всіх трьох підгрупах були: тривала неплідність і використання допоміжних репродуктивних технологій (45,0-50,0%), тазове передлежання крупного плода (30,0-40,0%) і міопія високого ступеня (15,0-25,0%), причому по підгрупах відмінності носили не істотний характер. Ці дані узгоджуються з думкою сучасних дослідників (А.С. Слепых, 2002; Е.А. Чернуха и соавт., 2006) про переважання трьох основних показань для КР при нерозгорненому нижньому сегменті.
Згідно з даними літератури тривалість операції КР і операційна крововтрата залежать від методики ушивання розрізу на матці (Н.І. Марчук та співавт., 2001; Й. Попов, 2004). Проведений нами порівняльний аналіз показав, що в підгрупах 1.1 і 1.2 середня тривалість операції достовірно не відрізнялася (1.1 - 48,5±2,6 хвил. і 1.2 - 46,1±2,3 хвил.; р>0,05), а в підгрупі 1.3 – була достовірно нижче (1.3 - 40,2±2,1 хвил.; р<0,05). Аналогічна закономірность мала місце і при оцінці операційної крововтрати (1.1 - 498,6±22,4 мл і 1.2 - 486,2±20,3 мл; р>0,05, а в 1.3 - 421,6±18,3 мл; р<0,05).
Одержані результати указують на достовірне зниження тривалості операції і середньої крововтрати у пацієнток, розроджених в плановому порядку при нерозгорненому нижньому сегменті з ушиванням розрізу на матці однорядним безперервним швом по Ровердену.
Безумовно, основним параметром ефективності методики ушивання розрізу на матці, що використовується, є клінічний перебіг і тривалість післяопераційного перебування в стаціонарі (Ф.А. Смекута и соавт., 2002; Ch.S. Fuld, 2003). Проведений нами порівняльний аналіз свідчить, що сумарна частота ускладнень в підгрупі 1.1 складала 40,0% (8 випадків), в підгрупі 1.2 – 20,0% (4 випадки) і в 1.3 – 15,0% (3 випадки). Безумовно ці ускладнення носили не виражений характер (тільки 1 випадок післяопераційного ендометриту), але порушення скоротливої активності матки частіше зустрічалися у пацієнток з ушиванням розрізу на матці дворядними окремими швами, що є достатньо серйозним моментом у виборі методики операції планового КР. Такі відмінності відобразилися і на тривалості післяопераційного перебування в стаціонарі, яка була достовірно нижче при використанні однорядного Роверденовського шва (1.1 - 8,2±0,4 к/д і 1.2 - 7,8±0,3 к/д; р>0,05, а в 1.3 - 5,9±0,2 к/д; р<0,05).