Реферат: Диференційований підхід до лікування і профілактики гострого післяпологового пієлонефриту
З урахуванням порушень клітинної і гуморальної ланок імунітету у пацієнток із середньотяжкою і тяжкою формами перебігу гострого післяпологового пієлонефриту нами запропонована методика комплексного лікування захворювання з використанням імуномодулюючої терапії. Крім того, при виражених явищах синдрому ендогенної недостатності при тяжкому перебігу захворювання ця терапія доповнена проведенням безперевного мембранного плазмаферезу.
Основа імуномодулюючого лікування при гострому післяпологовому пієлонефриті полягала в тому, що на тлі “стандартної” комплексної терапії, яка включала антибактеріальну, діуретичну, десенсибілізуючу і дезінтоксикаційну терапію, додатково проводили імуномодулюючу терапію за допомогою препарату спіруліни. Крім того, прийом препарату спіруліни для профілактики рецидивів захворювання проводили протягом 4-6 місяців із 10-денними перервами після кожних 20 днів прийому.
Нами проведена оцінка порівняльної ефективності “стандартної” і імуномодулюючої терапії при середньотяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту. У даній групі із 40 породілей у 17(42,5%) проведена “стандартна” терапія (антибіотики, діуретики, десенсибілізатори, ентеросорбент сілард-П). У 23(57,5%) пацієнток до комплексу терапії була включена імуномодулююча терапія за допомогою спіруліни.
При цьому помірна анемія, яка відзначалась у всіх хворих цієї групи на початку захворювання, при проведенні “стандартної” терапії зберігалася і через 6 діб від початку лікування. У той же час, при використанні імуномодулюючої терапії показники концентрації гемоглобіну й еритроцитів не відрізнялися від рівня контрольної групи.
На початку захворювання у всіх пацієнток також був виявлений гіперлейкоцитоз: відповідно 14,21±4,01 109/л і 17,01±2,90 109/л (проти 7,29±0,53 109/л у контрольній групі, розбіжності достовірні, р<0,01). На 6 добу захворювання при використанні “стандартної” терапії цей показник усе ще сягав 12,03±4,21 109/л (р<0,01 у порівнянні з контролем, розбіжності достовірні), а при використанні імуномодуляторів кількість лейкоцитів у периферичній крові знижувалась до 6,25±1,87 109/л (розбіжності недостовірні, р>0,05).
Нами було виявлено зниження концентрації загального білка і фібриногену у породілей із середньотяжким перебігом гострого пієлонефриту. При надходженні у групі, де застосовували стандартну терапію, концентрація загального білка була зниженою до 51,54±2±35 г/л, а фібриногену – до 1,79±0,70 г/л, що достовірно нижче, ніж у контрольній групі (р<0,01). Подібними на початку захворювання були дані у породілей, яких лікували з використанням спіруліни: концентрація загального білка у них була зниженою до 53,03±1,24 г/л, а фібриногену – до 1,69±0,92 г/л.
На 6 добу після початку лікування у першій групі породілей рівень цих показників був усе ще нижчий, ніж у контрольній групі: відповідно 62,67±2,08 г/л і 1,92±0,80 г/л (р<0,05 при порівнянні обох показників з даними контрольної групи, розбіжності достовірні). У той же час у породілей із середньотяжким перебігом гострого пієлонефриту при використанні імуномодулюючої терапії вже на 6 добу відзначена нормалізація концентрації загального білка і фібриногену відповідно до 66,45±2,01 г/л і 2,86±1,07 г/л (розбіжності обох показників з контролем недостовірні, р>0,05).
Крім загальноклінічних показників, при надходженні і на 6 добу оцінювали також стан клітинного і гуморального імунітету породілей. При цьому на початку захворювання виявлена напруженість усіх ланок імунної системи породілей. Так, в обох групах породілей (де застосовувалася “стандартна” і модифікована терапія) відзначено достовірне підвищення кількості Т-лімфоцитів відповідно до 80,1±1,1% і 81,6±0,6% (р<0,01 у порівнянні з показниками контрольної групи). Одночасно в цих групах відзначене початкове підвищення кількості Т-лімфоцитів хелперів і зменшення кількості Т-супресорів.
Через 6 діб у пацієнток, які одержували стандартну терапію, усе ще зберігалася напруженість клітинної ланки імунітету: загальна кількість Т-лімфоцитів складала 77,2±1,8% (p<0,01), кількість Т-хелперів досягала 35,1±0,6% (p<0,05); обидва показники вищі, ніж у контрольній групі. Кількість Т-супресорів була зниженою до 13,0±2,0% (р<0,05). Динаміка відповідних показників при використанні імуномодуляторів була зовсім іншою: на 6 добу від початку лікування кількість Т-лімфоцитів наближалася до рівня показника в контрольній групі.
Зміни в гуморальній ланці імунітету у пацієнток із середньотяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту полягали у початковому дисбалансі концентрації основних класів імуноглобулінів: підвищенні рівня Ig G і Ig M і зниженні концентрації Ig A. У той же час, якщо при проведенні “стандартної” терапії даний дисбаланс зберігався на 6 добу захворювання: концентрація Ig G була підвищеною до 15, 19± 0,22 г/л (р<0,05) і Ig M до 1,52±0,08 г/л (р<0,05), а концентрація Ig A залишалася зниженою до 2,03 ± 0,02 г/л (p<0,01), то при використанні імуномодулятора спіруліни динаміка концентрації імуноглобулінів була іншою. На 6 добу від початку терапії концентрація імуноглобулінів перелічених класів вірогідно не відрізнялася від показників контрольної групи.
Нами також проведений аналіз основних клінічних показників у породілей із середньотяжким перебігом гострого пієлонефриту як при “стандартній” терапії, так і при використанні імуномодуляторів. При порівнянні даних показників нами відзначено, що при проведенні “стандартної” терапії у породілей з гострим пієлонефритом нормалізація температури тіла мала місце в середньому на 7,21±2,64 добу, у той час як при проведенні модифікованої терапії у даного контингенту хворих температура тіла нормалізувалася вже на 4,98±1,72 добу (розбіжності достовірні, р<0,05). Болі в попереку при проведенні “стандартної” терапії зникали у пацієнток на 6,91±1,34 добу, а при використанні спіруліни – на 3,85±0,98 добу (р<0,05, розбіжності достовірні). Зміни в аналізах сечі, зокрема лейкоцитурія, зберігалися при середньотяжкому перебігу післяпологового пієлонефриту на тлі “стандартної” терапії протягом 11,4±2,07 діб, а при використанні спіруліни нормалізація цього показника відзначена вже на 5,31±0,56 добу (розбіжності достовірні, р<0,01).
Тривалість перебування на ліжку при середньотяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту склала 12,02±2,64 доби (за умови використання “стандартної” терапії). Якщо до комплексу лікування включали імуномодулюючі препарати, то тривалість його скорочувалась до 6,82±1,92 діб (р<0,01, розбіжності достовірні). Витрати на лікування даної групи породілей з гострим післяпологовим пієлонефритом при проведенні “стандартної” терапії склали 960,23±42,87 грн., при використанні спіруліни ці витрати були значно меншими і – 512,03±21,61 грн. (р<0,01).
Рецидиви гострого пієлонефриту протягом першого року відзначені у 3(17,6%) пацієнток, яким проводили стандартну терапію захворювання в післяпологовому періоді. У групі, в якій застосовували спіруліну, рецидив відзначений лише у 1(5,6%) хворої.
При тяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту в наших пацієнток була виявлена виражена вторинна імунодепресія на тлі вираженої ендотоксемії. У зв'язку з цим у частини породілей з тяжким перебігом захворювання, крім імуномодулюючої терапії з використанням спіруліни за вищеописаною методикою, використовували безперервний мембранний плазмаферез.
Плазмаферез проводили із 3-4 дня після пологів, коли вдавалося добитися стабілізації гемодинамічних показників. Проводили не більше 2-3 сеансів під контролем загальноклінічних, біохімічних показників, рівня ЛІІ і МСМ. Перерва між сеансами становила 3-4 дні.
Після 2-3 сеансів породіллі проводили контрольні аналізи крові, біохімічні й імунологічні дослідження. Після виписки із стаціонару жінка продовжувала прийом препарату спіруліни в тих же дозах протягом 4-6 місяців з 10-денними перервами після кожних 20 днів прийому.
Показанням до проведення безперервного мембранного плазмаферезу вважали: лихоманку вище 38,5 0С, яка зберігається протягом 3-4 діб, озноби, відсутність позитивної динаміки при ультрасонографічному дослідженні, наростання концентрації молекул середньої маси більше 0,9 од. опт. щ. і рівня ЛІІ понад 3 відн. од.
У даній групі пацієнток із 48 осіб у 13(27,1%) проводили модифіковану терапію, у 21(43,8%) – терапію з використанням лише імуномодуляторів, а у 14(29,1%), крім імуномодуляторів, використовували безперервний мембранний плазмаферез. Необхідно відзначити, що даний метод екстракорпоральної детоксикації проводили тільки за строгими показаннями, при наявності клініко-лабораторної картини прогресування ендотоксемії.
Для оцінки ефективності лікування використовували як клініко-лабораторні, так і якісні показники. Динаміку лабораторних показників оцінювали на початку лікування і на 9 добу. При проведенні порівняльної оцінки даних клінічного обстеження породілей з тяжким перебігом гострого пієлонефриту виявлені певні закономірності.
На початку захворювання у хворих з тяжким перебігом гострого пієлонефриту визначалась анемія, яка виявлялася зниженням кількості еритроцитів до 2,87±0,41 1012/л і концентрації гемоглобіну до 111,1±6,1 г/л у породілей, яким проводили стандартну терапію, зниженням кількості еритроцитів до 2,87±0,41 1012/л і концентрації гемоглобіну до 101,8±4,2 г/л у групі, де використовувалися імуномодулятори. У групі пацієнток, яким проводили плазмаферез, ці показники були зниженими відповідно до 2,62±0,56 1012/л і 101,1±6,1 г/л (у всіх випадках розбіжності з контролем достовірні, p<0,01).
На 9 добу від початку лікування гострого післяпологового пієлонефриту у всіх групах відзначена тенденція до вирішення анемії. При цьому при проведенні “стандартної” терапії рівень еритроцитів і гемоглобіну був усе ще вірогідно нижчим, ніж у контрольній групі: відповідно 3,28±0,32 1012/л (p<0,05) і 118,9±3,2 г/л (p<0,01). У той же час, у групі пацієнток, яким проводилась терапія з використанням імуномодуляторів, кількість еритроцитів наближалася до норми: 3,56±0,09 (розбіжності з контрольною групою недостовірні, p>0,05). Концентрація гемоглобіну все ще була дещо зниженою – до 123,0±2,1 г/л (p<0,05). При включенні до комплексу лікування плазмаферезу рівень еритроцитів і гемоглобіну практично нормалізувався, склавши відповідно 3,86±0,23 1012/л і 129,0±2,8 г/л (в обох випадках розбіжності з даними контрольної групи достовірні, p<0,05).
З самого початку при тяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту у всіх пацієнток виявляли гіперлейкоцитоз: 19,02±2,81 109/л у групі, де проводили тільки стандартну терапію, 19,67±1,78 109/л у групі, де проводили терапію з використанням імуномодуляторів і 19,21±1,92 109/л у групі жінок, яких лікували з використанням безперервного плазмаферезу (у всіх випадках розбіжності з контролем достовірні, p<0,01). На 9 добу після початку лікування при проведенні “стандартної” терапії відзначене недостовірне зниження кількості лейкоцитів – до 12,34±2,61 109/л, але кількість їх була все-таки значно вищою за норму (p<0,01). На фоні проведення імуномодулюючої терапії, а також при лікуванні гострого пієлонефриту з використанням плазмаферезу на 9 добу від початку захворювання ці показники практично нормалізувалися, склавши відповідно 8,97±0,83 109/л і 8,01±2,82 109/л (p>0,05 у порівнянні з контрольною групою).
На початку захворювання у породілей з тяжким перебігом гострого пієлонефриту відзначено зниження концентрації загального білка і фібриногену. У групі пацієнток, у яких в подальшому використовували стандартну терапію, ці показники були зниженими до 51,02±3,03 г/л і 1,78±0,51 г/л (розбіжності з контрольною групою достовірні, p<0,01). У групі хворих, у яких застосовували імуномодулятор спіруліну, вихідний рівень загального білка був знижений до 51,38±0,51 г/л, а фібриногену – до 1,78±0,70 г/л (розбіжності з показниками контрольної групи достовірні, p<0,01). У пацієнток з тяжким перебігом захворювання, яких у подальшому лікували з використанням безперервного плазмаферезу, рівень цих показників був знижений відповідно до 50,21±3,20 г/л і 1,66±1,04 г/л (в обох випадках p<0,001 у порівнянні з відповідними показниками контрольної групи).
Через 9 діб від початку терапії при проведенні “стандартної” терапії рівень загального білка нормалізувався, склавши 65,05±2,03 г/л (p>0,05), а концентрація фібриногену усе ще була зниженою, досягаючи 1,97±0,98 г/л (p<0,01). Включення до комплексу терапії препаратів-імуномодуляторів сприяло нормалізації цих показників до 9 доби: вони склали відповідно 1,97±0,98 г/л і 1,97±0,98 г/л (p>0,05). Такі ж тенденції відзначені і в групі породілей, у терапії яких використовували безперервний плазмаферез: на 9 добу після початку інтенсивної терапії рівень загального білка у них досягав 68,18±3,08 г/л, а фібриногену – 2,90±0,21 г/л (p>0,05).
У пацієнток з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту високим був вихідний рівень маркерів ендогенної інтоксикації. Лейкоцитарний індекс інтоксикації у пацієнток, яким проводили лише стандартну терапію, досягав на початку захворювання 2,01±0,56 відн. од., а рівень молекул середньої маси складав 0,765±0,021 од. опт. щ. У групі породілей, яким проводили терапію з використанням імуномодуляторів, вихідні величини цих показників складали відповідно 3,14±0,92 відн. од. і 0,801±0,023 од. опт. щ. У пацієнток, яким у комплексі терапії гострого післяпологового пієлонефриту проводили безперервний плазмаферез, вихідний рівень лейкоцитарного індексу інтоксикації досягав 3,59±0,44 відн. од., а рівень молекул середньої маси складав 0,982±0,041 од. опт. щ. (у всіх випадках розбіжності з контролем достовірні, p<0,01).
На тлі проведеної терапії при контролі через 9 діб у всіх групах відзначена позитивна динаміка показників ендотоксемії. У той же час у породілей, яким проводили лише стандартну терапію, рівень лейкоцитарного індексу інтоксикації і молекул середньої маси все ще був вірогідно вищим (p<0,01), ніж у контролі, склавши відповідно 1,64±0,81 відн. од. і 1,64±0,81од. опт. щ. При застосуванні імуномодуляторів, а також на фоні терапії з використанням безперервного плазмаферезу, рівень показників ендотоксемії на 9 добу нормалізувався: лейкоцитарний індекс інтоксикації відповідно 0,765±0,021 відн. од. і 0,905±0,021 відн. од. і молекули середньої маси відповідно 0,905±0,021 од. опт. щ. і 0,287±0,050 од. опт. щ.
Нами проведений аналіз динаміки показників клітинного і гуморального імунітету у породілей з тяжким перебігом гострого пієлонефриту в залежності від обсягу проведеної терапії. При цьому в кожній із підгруп виявлені свої особливості. Як відзначено вище, на початку у породілей з тяжким перебігом гострого пієлонефриту визначали тяжку вторинну імунодепресію н?