Реферат: Дифференциальная диагностика анемий

2. Ферментная недостаточность эритроцитов (например глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы)

3. Структурные аномалии белков эритроцитов (например наследственный микросфероцитоз)

В. Приобретенные гемолитические анемии 1. Иммунного генеза

а. С неполными тепловыми агглютининами

б. С полными холод овыми агглютининами

Лекарственные

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Микроангиопатическая гемолитическая анемия

Травматический (механический) гемолиз

Болезни печени

Гиперспленизм

РИ выше 2—3% соо гветствует адекватному ответу костного мозга на анемию, меньшая величина говорит о подавлении кроветворения. В. Средний эритроцитарный объем используется для классификации анемий на микроцитарную, нормоцитарную и макроцитарную: с пони­женным, нормальным или повышенным СЭО соответственно. В нор­ме СЭО составляет 80—98 мкм³ . Для правильной интерпретации СЭО необходимо исследование мазка периферической крови, поскольку:

(1) одновременное наличие клеток малого и большого объема создает представление о нормальном размере эритроцитов; (2) включение в подсчет ретикулоцитов, имеющих большие размеры, чем зрелые эрит­роциты, ведет к завышению СЭО и (3) эритроидные клетки аномаль­ных размеров могут присутствовать в столь малом количестве, что не влияют на вычисляемый СЭО. Эритроцитометрическая кривая ис­пользуется для оценки анизоцитоза (вариабельности размеров эритро­цитов) и полезна в дифференциальной диагностике анемий с близ­кими значениями СЭО. Например, как для талассемии, так и для железодефицитной анемии характерен низкий СЭО, но при талас­семии форма кривой нормальная, а при железодефицитной анемии — расширенная.

Г. Исследование мазка периферической крови имеет решающее зна­чение в диагностике анемий. При приготовлении мазков не должно возникать артефактов. Морфологию эритроцитов лучше изучать в той части мазка, где они расположены в один слой и лишь соприкасаются друг с другом. Важно выявить специфические нарушения морфологии эритроцитов (обсуждаемые при рассмотрении отдельных типов ане­мии), а также изменения структуры и количества лейкоцитов и тром­боцитов. Исследование мазка периферической крови нередко поз­воляет установить окончательный диагноз или значительно сузить выбор из возможных нозологических форм, для разграничения кото­рых используют дополнительные исследования. Д. Дополнительные исследования, по возможности, проводят до гемо-

трансфузии.

IV. Классификация анемий. Существует много классификаций анемий. Од­на из них (табл. 18-1) основана на РИ; определение СЭО и исследование мазков периферической крови оказывает дополнительную помощь в диагностике. В основе анемии может лежать несколько факторов, нап­ример алкоголизм в сочетании с желудочно-кишечным кровотечением, неполноценным питанием, заболеванием печени. В случаях, когда тера­пия не дает эффекта либо происходит необъяснимое ухудшение ста­бильного ранее течения анемии, необходимо искать дополнительные причины заболевания.

Анемии, вызванные сниженной продукцией эритроцитов

Снижение РИ говорит либо об угнетении продукции эритроцитов, либо о неэффективном эритропоэзе.

I. Дефицит железа — широко распространенное состояние. В США 90% случаев наблюдается у женщин. Вслед за менструальной кровопотерей, вторая ведущая причина дефицита железа у взрослых — кровопотеря через желудочно-кишечный тракт; для выявления источника кровопоте-ри либо скрыто протекающих опухолевых процессов проводят рентгено­графическое и эндоскопическое исследования. Снижение всасывания железа (при целиакии, постгастрэктомическом синдроме) или повыше­ние потребности в железе (во время беременности, лактации, в грудном возрасте) тоже могут приводить к дефициту железа. А. Анамнез и физикальное исследование. В первую очередь следует выявить источник кровопотери (мелена, меноррагии). При тяжелой железодефицитной анемии бывают извращенные вкусовые пристра­стия — употребление в пищу льда, крахмала и глины; в 5—10% случаев наблюдается спленомегалия; изредка отмечается койлонихия (ложко-образные ногти). Дефицит железа может также сочетаться с глос­ситом, дисфагией, мембраноэным ззофагитом (синдром Пламмера— Винсона).

Б. Лабораторные данные. При небольшом дефиците железа СЭО обыч­но нормальный. При нарастании дефицита железа возрастает анизо-цитоз, появляются гипохромные микроцитарные клетки. Далее проис­ходит снижение СЭО и развивается анемия. Анализ мазка пери­ферической крови позволяет выявить также пойкилоцитоз с урод­ливыми формами эритроцитов, иногда — мишеневидные эритроциты. Возможно повышение числа тромбоцитов. Для подтверждения диаг­ноза нужно оценить запасы железа в организме, что можно сделать косвенным образом — по уровню ферритина в сыворотке.

1. Уровень сывороточного ферритина ниже 12 мкг% (норма - от 12 до 300 мкг%) указывает на малый запас железа в организме. Фер-ритин — белок острой фазы воспаления, поэтому при воспалении, заболеваниях печени и опухолях его содержание может быть нор­мальным, несмотря на снижение запасов железа. В целом, уровень ферритина, превышающий 200 мкг%, свидетельствует (независимо от сопутствующих заболеваний) о достаточном запасе железа. При железодефицитной анемии содержание сывороточного железа, как правило, низкое (< 60 мкг%), а общая железосвязывающая способ­ность сыворотки повышена (> 360 мкг%), но эти показатели подвер­жены колебаниям и потому относятся к менее достоверным инди­каторам дефицита железа.

2. Уровень протопорфирина эритроцитов при дефиците железа, как правило, повышен.

3. Трепанобиопсия костного мозга с отрицательным результатом ее гистохимического анализа на железо является прямым доказа­тельством дефицита железа в организме, но этот тест редко ис­пользуют для диагностики.

В. Для лечения железодефицитной анемии необходимо выявить ее при­чину и восполнить запасы железа в организме. Последнее достигается назначением препаратов железа внутрь либо парентерально; обычное поступление железа с пищей способно лишь восполнить его суточную нормальную потерю. После начала лечения количество ретикулоцитов резко возрастает уже через 5—10 сут, а НЬ поднимается на протяжении 1—2 мес. Низкая эффективность терапии чаще всего обусловлена тем, что больной не принимает препараты, однако могут играть роль и другие факторы: нарушение всасывания, продолжающаяся крово­потеря или полиэтиологический характер анемии. 1. Препараты железа для приема внутрь. Прием сульфата железа, 325 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 6 мес, обычно излечивает анемию и восстанавливает запасы железа. На фоне этой терапии приблизительно у 25% больных возникают желудочно-кишечные нарушения, в частности запоры, спазмы кишечника, понос и тош­нота. Побочное действие препаратов железа можно уменьшить, назначая их в начале лечения 1 раз в сутки во время еды. Другие средства для лечения железодефицитной анемии — глюконат или фумарат железа. Препараты пролонгированного действия или пок­рытые оболочкой плохо всасываются, поэтому их не назначают.

2. Парентеральное введение препаратов железа показано больным, у которых (1) значительно нарушено всасывание (воспалительные заболевания кишечника, синдром нарушенного всасывания), (2) по­вышена потребность в железе, для удовлетворения которой недос­таточно приема препаратов внутрь, или (3) имеется непереноси­мость препаратов железа для приема внутрь. Парентеральное введе­ние препаратов железа обычно не ускоряет коррекции анемии по сравнению с приемом их внутрь. Для парентеральной терапии чаще всего используют железа декстран: он может применяться как в/м, так и в/в. Подсчет необходимого количества препарата производят по следующей формуле:

Железо(мг) = (нормальный НЬ - НЬ больного) х вес (кг) х 0,221 + 1000

Это количество способно восстановить уровень эритроцитов и создать запас железа в организме, равный 1000 мг. Обычная схема назначения препарата — 1 мл (50 мг) в/м с попеременным введени­ем в большую ягодичную мышцу с каждой стороны ежедневно. Рекомендуемая доза для в/в введения не превышает 2 мл в сутки. Инъекции нередко болезненны, возможно образование синяков. Имеются данные, что в/в введение полной дозы декстрана железа не приводит к повышению частоты осложнений (1п1. }. Оупесо1. ОЬле1. 26:235, 1988). В/в введение препаратов железа может ослож­ниться флебитом. Как при в/м, так и в/в введении препарата изредка возникают анафилактические реакции, поэтому перед на­чалом терапии необходима проба с 0,5 мл препарата, при этом нужно иметь наготове адреналин и дифенгидрамин. В редких случаях на 4—10 сут лечения возникают отсроченные реакции:

артралгия, миалгия, лихорадка, спленомегалия илимфаденопатия. II. Мегапобластные анемии — это сборная группа заболеваний, характе­ризующихся изменениями морфологии клеток костного мозга и других быстро делящихся клеток вследствие нарушения синтеза ДНК. Более 90% случаев обусловлены дефицитом фолиевой кислоты и витамина 812, остальные вызваны приемом лекарственных средств, таких как содер­жащие серу препараты, метотрексат и гидроксимоч евина. Распространен­ность лекарственной мегалобластной анемии возрастает. Дефицит фоли­евой кислоты может развиться в течение нескольких месяцев; чаще всего причинами являются: (1) пониженное ее потребление (алкоголизм), (2) пониженное всасывание, (3) прием пероральных контрацептивов и про-тивосудорожных препаратов и (4) повышенная утилизация (гемолитиче-ская анемия, беременность). Дефицит витамина 812 развивается на про­тяжении нескольких лет, так как ежедневная потребность в витамине Вц очень незначительна по сравнению с его запасами в организме. К при­чинам недостаточности витамина Ви относятся (1) пернициозная анемия, (2) резекция желудка, (3) недостаточность экзокринной функции подже­лудочной железы, (4) кишечный дисбактериоз, (5) воспаление или ре­зекция подвздошной кишки и (6) кишечные гельминтозы. Д. Анамнез и физикальное исследование. Преобладают симптомы ане­мии, хотя могут также наблюдаться глоссит, желтуха и спленоме­галия. Дефицит витамина Вц приводит к снижению вибрационной и проприоцептивной чувствительности, атаксии, парестезиям, наруше­ниям сознания и деменции. Неврологические симптомы могут воз­никать в отсутствие анемии и не поддаваться полному излечению.

Б. Лабораторные данные. СЭО обычно повышен, эритроцитометричес-кая кривая сдвинута вправо. Иногда отмечается лейкопения и тромбо-цитопения. Исследование мазков периферической крови обычно вы­являет анизоцитоз, пойкилоцитоз, полиморфноядерные лейкоциты с пятью и более ядерными сегментами (гиперсегментированные), а также макроциты, которые появляются за несколько месяцев до анемии. Нередко возрастает уровень лактатдегидрогеназы и били-рубина сыворотки, что служит отражением неэффективного эритро-поэза.