Реферат: Дифференциальная диагностика гипоальбуминемии
подавление белок-синтетической функции печени.
Существуют подходы к формированию диеты при ХПН, основанные на ограничении белковой пищи. Низкобелковая диета в настоящее время сохраняет свою актуальность при дефиците диализных мест и необходимости продления периода жизнедеятельности почечной паренхимы. В том случае, когда больному предоставляется возможность своевременной терапии диализом, необходимости в низкобелковой диете нет, т.к. она может привести к формированию дистрофии, снижающей выживаемость больных с ХПН на диализе. В связи с дефицитом диализных мест в России большинство больных с ХПН получают низкобелковую диету, следовательно, при дифференциальной диагностике гипоальбуминемии у больных с ХПН необходимо учитывать эту причину.
Снижение аппетита у больных с ХПН находится в прямой зависимости от стадии ХЗП. Чем выше уровень эндогенной интоксикации, тем ниже аппетит у пациента. У больных на гемодиализе, по нашим данным, снижение аппетита сохраняется в среднем на протяжении 6 мес, после чего аппетит постепенно повышается, но только в 35% случаев восстанавливается полностью. Снижение аппетита у больных с ХПН, получающих лечение диализом, имеет и ряд дополнительных причин, в частности адекватность дозы диализа, выраженность анемии, режимы диализной терапии и т.д. Уремическая интоксикация может вызывать извращение вкуса (дизгевзию), которое привлекает больных к употреблению не свойственных для традиционного характера питания больных пищевых и непищевых продуктов, что также может отвлекать пациента от употребления белковой пищи.
Причинами снижения усвоения пищи при ХПН могут быть как моторно-эвакуаторные нарушения в виде кишечных дискинезий, так и ферментативная недостаточность поджелудочной железы, снижение пищеварительной активности энтероцитов. Последние две причины возникают вследствие асептического воспаления поджелудочной железы и кишечника, активно экскретирующих уремические токсины, а также вследствие амилоидоза этих органов. Амилоидоз почек может явиться причиной ХПН, но и при диализной терапии больных ХПН может развиться диализный амилоидоз вследствие нарушения выделения β2 -микроглобулина.
Сохранение протеинурии нефротического уровня у больных с ХПН не является редкостью, однако по мере снижения СКФ наблюдается снижение протеинурии. При возникновении показаний к программному гемодиализу (СКФ<15 мл/мин) нефротический синдром сохранялся у наших больных в 3% случаев (5 из 167 больных). В одном случае нами была проведена пункционная нефробиопсия ввиду сохранения нормальных размеров почек и почечной паренхимы, быстрого нарастания сывороточного креатинина и сохранения нефротического синдрома. Однако обнаруженные признаки исхода нефрита в виде фибропластических изменений и склероза 70% клубочков подтвердили мнение об исходе хронического гломерулонефрита. Остается не совсем понятным, что является субстратом высокой протеинурии. Скорее всего, оставшиеся немногочисленные клубочки, однако на долю каждого из них приходится выделение больших количеств альбумина. В ряде случаев нефротический синдром при ХЗП пятой стадии не купируется у лиц, страдающих амилоидозом почек, а также поражением почек при системных заболеваниях соединительной ткани (системной красной волчанке, криоглобулинемическом васкулите, болезни Бехтерева, ревматоидном артрите и т.д.). Однако в наших наблюдениях таких случаев не было. Все пять пациентов имели в анамнезе подтвержденные нефробиопсией случаи хронического гломерулонефрита.
Подавление белок-синтетической функции печени происходит по причине гепатотоксического действия уремических токсинов. Редким явлением при этом бывает печеночный цитолиз с повышением концентрации АлАТ, АсАТ, билирубина. Наиболее часто повреждение касается энергетических и ферментативных систем мембран и митохондрий гепатоцитов. Последние являются важным посредником в синтезе альбумина.
3. Нарушения белок-синтетической функции печени
Ведущими причинами гипоальбуминемии при печеночной недостаточности являются резкое снижение белок-синтетической функции печени и отек слизистой оболочки тонкой кишки. Отек возникает вследствие гипоальбуминемии и снижения онкотического давления крови, вследствие чего жидкая часть перераспределяется в тканевое пространство. Этому способствует также резкое повышение синтеза оксида азота, простоноидов, а также выделение в кровь токсических субстанций, приводящее к вазодилатации и повышению проницаемости сосудистой стенки. Таким образом, отек слизистой тонкой кишки усугубляет гипоальбуминемию за счет снижения всасывания аминокислот и олигопептидов, являющихся субстратом для синтеза альбумина в печени. Гипоальбуминемия развивается при острой и хронической печеночной недостаточности. Введение больших количеств кристаллоидных растворов таким пациентам может стать причиной гемодилюции и дополнительного снижения уровня альбумина крови. Поскольку большинство печеночных токсинов не являются водорастворимыми, они находятся в связанном с альбумином состоянии и при введении кристаллоидных растворов эффективно не элиминируются. Поэтому во введении больших количеств кристаллоидных растворов при печеночной недостаточности большого смысла обычно нет.
Следует отметить особенности отечного синдрома при печеночной недостаточности. Они заключаются в том, что цвет кожи у таких больных обычно имеет желтую окраску в связи с гипербилирубинемией. Очень часто развивается асцит, т.к. помимо снижения онкотического давления крови имеется повышение гидростатического давления в капиллярах, собирающих кровь в портальную вену (портальная гипертензия). В связи с этим переход жидкости из внутрисосудистого пространства в брюшинную полость становится неизбежным. Характерно также появление и других полостных отеков в связи с повышением проницаемости капилляров париетальной плевры и эпикарда. Поскольку параллельно снижению синтеза альбумина в печени происходит снижение синтеза белковых факторов свертывания крови, с нарастанием гипоальбуминемии и отеков нарастают проявления геморрагического синдрома.
Снижение белок-синтетической функции печени является следствием несостоятельности функции гепатоцита, т.е. острой или хронической печеночной недостаточности. Наиболее частыми причинами печеночной недостаточности являются следующие:
алкогольная болезнь печени;
цирроз печени;
вирусный гепатит В, С, Д;
травмы печени;
токсические и лекарственные гепатиты;
опухоли печени (первичные и метастатические).
Необходимо помнить также о паразитарных поражениях печени в виде эхинококкоза и инфекционных заболеваниях (лептоспироз, малярия, геморрагическая лихорадка, туберкулез).
Снижение белок-синтетической функции печени помимо развития гипоальбуминемии и безбелковых отеков может сопровождаться такими патологическими симптомами, как вторичная коагулопатия, рефрактерность к фуросемиду, дислипидемия, гиперэстрогения, появление телеангиэктазий на коже и слизистых оболочках.
4. Лабораторные ошибки
Условно ошибки в лабораторном анализе крови на белок можно подразделить на методические, описки и ошибки интерпретации. Методические ошибки возникают при нарушении методики выполнения исследования.
Ошибки интерпретации часто связаны с незнанием нижней границы уровня альбумина, равной 30 г/л, а также принятием удельного веса альбумина, выраженного в %, за абсолютную величину, выраженную в г/л. Последнюю врач-лаборант определяет не всегда, и нередко приходится рассчитывать абсолютную величину концентрации альбумина крови самостоятельно. При этом строится пропорция, в которой за 100% принимается концентрация общего белка, а удельному весу альбумина соответствует x альбумина (г/л).
5. Потери плазмы крови
Наиболее часто потери плазмы с развитием гипоальбуминемии наблюдаются при ожоговой болезни. Также это происходит при эксфолиативном дерматите и пузырчатке новорожденных, выраженных полостных отеках и экссудативных воспалительных процессах полостей, лимфорее из периферических тканей (разрывы кожи нижних конечностей при тяжелой хронической сердечной недостаточности, панникулит, флегмона подкожной клетчатки) и крупных лимфатических протоков (травмы и оперативные вмешательства на грудной клетке и диафрагме, травмы ключицы, опухоли брюшной полости, грудной клетки).
Иногда причиной развития гипоальбуминемии являются проведение процедур плазмафереза, плазмообмена, хроническая кровопотеря.
6. Гемодилюция
Гемодилюция не приводит к развитию истинной гипоальбуминемии. Снижение концентрации альбумина наблюдается по причине острого увеличения объема циркулирующей плазмы при объеме инфузий не менее 600 мл/сут, а также при применении осмотических диуретиков у лиц с перераспределением жидкости в тканевое пространство (анасарка) и сохраняется на протяжении не более 12 ч. В том случае, когда гипоалъбуминемия не устраняется после 12 ч, следует думать о другой причине ее развития.
Литература
1. Нефрология. Ключи к трудному диагнозу/ М.М.Батюшин – Элиста: ЗАОр НПП «Джанагар», 2007.
2. Нефрология. Основы диагностики / Под ред. дроф. В. П. Терентьева. (Серия «Медицина для Вас».) — Ростов н/Д: Феникс, 2003.