Реферат: Дискинезия желчных путей. Холецистит. Постхолецистэктомический синдром
Характерным признаком хронического холецистита является выраженная болезненность в нижней точке Мюсси. Нередко отмечаются положительные симптомы Ортнера (боль при легком поколачивании в области желчного пузыря), Кера (усиление боли на высоте вдоха), Мерфи (невозможность глубокого вдоха при погружении пальцев исследующего в правую подреберную область ниже края печени из-за боли), положительный правосторонний френикус-симптом и др. В редких случаях при хроническом холецистите прощупывается увеличенный желчный пузырь.
Большое значение в распознавании хронического воспаления желчного пузыря имеют результаты дуоденального зондирования и контрастной холецистографии. Другие лабораторно-инструментальные методы имеют меньшее значение; в ряде случаев наблюдается невыраженная и нестойкая уробилинурия, увеличение СОЭ, реже (во время обострения заболевания) нейтрофильный лейкоцитоз.
При дуоденальном зондировании выделяется мутная желчь порции В с наличием в ней хлопьев. Часто желчь порции В невозможно получить даже при многократном зондировании, что также является признаком хронического холецистита. Микроскопически в желчи этой порции определяется большое количество лейкоцитов, десквамированного эпителия, слизи, детрита. При бактериологическом исследовании чаще обнаруживают кишечную и паракишечную палочку, реже — стафилококк, стрептококк, дрожжевые грибы и т. д.
Для хронического холецистита характерно периодическое обострение воспалительного процесса, поводом к чему могут явиться погрешности в еде, злоупотребление жирной и мясной пищей, копчеными продуктами, острыми приправами, пряностями, алкогольными напитками, особенно их суррогатами и т. п. Иногда причиной обострения холецистита могут быть острые кишечные инфекции, в том числе и дизентерия, острые воспалительные процессы женских половых органов. Наконец, обострение может быть спровоцировано физической работой, связанной с резкими движениями и сотрясением тела.
В большинстве случаев течение заболевания относительно доброкачественное, оно длится годами и даже десятилетиями, нарушая трудоспособность больного только при обострении.
Прогноз при хроническом холецистите, как правило, благоприятный. При рациональном лечении трудоспособность больных в большинстве случаев сохраняется.
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Постхолецистэктомический синдром — собирательное клиническое понятие, объединяющее случаи неудачных результатов оперативного вмешательства (холецистэктомии) при заболеваниях желчных путей. В связи с ростом в последнее время хирургической активности при лечении острых и хронических заболеваний желчного пузыря, в том числе желчнокаменной болезни, значительно возросло число больных, у которых оперативное вмешательство не только не принесло облегчения, но в ряде случаев обусловило возникновение ранее отсутствовавших нарушений.
Согласно данным некоторых авторов, подобные больные составляют до 12 % среди страдающих заболеваниями желчных путей, лечащихся в терапевтической клинике. Считают, что этот синдром возникает у 5— 15 % лиц, подвергшихся операции холецистэктомии.
Неприятные ощущения, порой и тяжелые проявления постхолецист-эктомического синдрома обычно возникают не сразу после операции, а через 0,5—2 года после удаления желчного пузыря.
Синдром чаще развивается у больных, оперированных по поводу хронических заболеваний желчного пузыря, в частности по поводу желчнокаменной болезни, несколько реже — хронического, еще реже — острого холецистита. Это объясняется тем, что при желчнокаменной болезни в результате ее длительного течения часто развивается ряд сопутствующих патологических процессов (холангиогепатит, сращения с соседними органами), нарушается деятельность других звеньев пищеварительной системы, в том числе поджелудочной железы. Кроме того, после операции по поводу желчнокаменной болезни возможны как истинные, так и ложные рецидивы камней. К первым относятся действительно вновь возникающие конкременты в связи с тем, что хирургическое вмешательство не устраняет причин камнеобразования. Ложные рецидивы сводятся к тому, что «забытые» (не обнаруженные) при операции камни вскоре начинают давать знать о себе, нередко полностью возобновляя весь мучительный комплекс болезненных явлений, имевший место и до хирургического вмешательства. Однако у многих больных рецидив болевого синдрома обусловлен другими моментами, в частности развитием спаечного процесса, а также стенозированием общего желчного протока.
Большое значение, очевидно, имеет удаление самого желчного пузыря, в значительной степени регулирующего поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. В частности, при этом нарушается сложный процесс регуляции сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди). В одних случаях может возникнуть гипертонус его с последующим расширением общего желчного протока, в других — развивается атония сфинктера, обусловливающая постоянное вытекание желчи в двенадцатиперстную кишку. Это, в свою очередь, не может не сказаться на внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы.
Стенозирование (стриктура) общего желчного протока развивается в большинстве случаев, по-видимому, вследствие погрешностей оперативной техники или несчастных случаев (ранение протока с последующим неудачным наложением швов и т. д.). У ряда больных это связано с развитием воспалительного процесса в самом протоке или же в окружающих тканях.
Клинически стенозирование в области общего желчного протока проявляется механической желтухой с характерным для нее обесцвеченным калом, темной мочой, кожным зудом, брадикардией. Нередко все это сопровождается неправильной лихорадкой, лейкоцитозом, нарастающей анемизацией и истощением больного. У ряда больных наблюдаются остеопороз, пальцы в виде барабанных палочек, ксантомы в коже.
При исследовании печени обнаруживают ее увеличение, болезненность при пальпации, уплотнение края; нередко прощупывают увеличенную селезенку.
Значительно чаще больных беспокоят после операции периодически возникающая боль (нерезкая), чувство распирания и тяжести после приема пищи, болевые ощущения, связанные с физической работой (особенно в наклонном положении), тряской ездой. В подобных случаях следует думать о развитии спаечного процесса после хирургического вмешательства по поводу желчнокаменной болезни или холецистита.
Другой причиной возникновения постхолецистэктомического синдрома является оставление длинной культи пузырного протока, которая со временем расширяется, в ней могут вновь образоваться конкременты или же развиться ампутационные невромы.
Во многих случаях появление неприятных ощущений, в том числе диспепсических нарушений, связано с обострением существовавшего ранее или развившегося в послеоперационном периоде воспалительного процесса во внутрипеченочных желчных протоках (холангита и холангио-гепатита).
Нередко причиной ряда диспепсических нарушений, а подчас и болезненных явлений, развивающихся у больных, подвергшихся холецистэктомии, является дискинезия желчных путей. Ведущим клиническим симптомом при этом является болевой приступ типа желчной колики с типичной для нее иррадиацией, только менее продолжительный и не сопровождающийся повышением температуры тела, изменениями печени и желчи, в которой отсутствуют лейкоциты.
Наконец, в ряде случаев неприятные ощущения и болезненные явления у оперированных больных могут быть связаны с развивающимся хроническим панкреатитом, реже — гастритом и колитом.
Так, при развитии постхолецист-эктомического панкреатита, возникающего нередко спустя полгода-год после удаления желчного пузыря, отмечаются болевой синдром, болезненные пальпаторные зоны и точки, характерные для хронического панкреатита. Диагностическое значение приобретают результаты лабораторного, а также рентгенологического и в особенности эхографического исследования поджелудочной железы.
В распознавании причин, лежащих в основе постхолецистэктомического синдрома, помимо тщательно проведенного расспроса и физического обследования большое значение приобретают дуоденальное зондирование, контрастная холангиография, а также методы функциональной диагностики печени, желудка, поджелудочной железы, кишок, устанавливающие вовлечение их в патологический процесс.
Прогноз в значительной степени определяется теми конкретными причинами, которые лежат в основе постхолецистэктомическогосиндрома: рецидивами камней, спайками, стенозированием сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, хроническим панкреатитом, гастритом и т. д.
Лечение также должно проводиться с учетом причин, обусловливающих развитие синдрома, В частности, при наличии «забытых» камней или рецидивов камнеобразования, развитии синдрома длинной культи пузырного протока, стриктур общего желчного протока приходится нередко прибегать к повторному хирургическому вмешательству. При выраженном воспалительном процессе в желчных протоках лечение осуществляют по тем же принципам, что и при холангите, холецистите. Точно так же развитие дискинезии желчных путей требует проведения специальных лечебных мероприятий, в том числе курса внутридуоденального орошения раствором новокаина и паранефральных новокаиновых блокад, ряда физиотерапевтических процедур и т. п.
При развитии постхолецистэктомического панкреатита проводят такое же лечение, как и при хроническом панкреатите; в этих случаях физиотерапевтические процедуры противопоказаны.
Важно также направить терапевтические мероприятия на устранение осложнившихся заболеваний желудка и кишок.
Использованная литература
1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.