Реферат: Дискинезия желчных путей. Холецистит. Постхолецистэктомический синдром

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Дискинезия желчных путей объединяет разнообразные функциональные нарушения желчевыделительной системы. У женщин встречается чаще, чем у мужчин.

Этиология и патогенез. В основе развития дискинезии лежит нарушение иннервации сфинктеров желчных путей. Наряду с первичной дискинезией существует вторичная, возникающая при различных заболеваниях как желчных путей, так и других отделов пищеварительной системы.

Основное значение имеет дискинезия желчного пузыря, характеризующаяся застоем в нем желчи вследствие атонии желчного пузыря или спазма тех или иных сфинктеров. В связи с этим условно выделяют две формы дискинезии: спастическую (гиперкинетическую) и атоническую (гипокинетическую).

Клиника спастической формы дискинезии желчных путей характеризуется периодическими желчными коликами, которые чаще не особенно интенсивны и обычно легко купируются спазмолитическими средствами. Реже интенсивность болевого приступа бывает значительной (симулирует желчнокаменную болезнь). Болевые приступы часто возникают в связи с нервно-психическими, реже — значительными физическими нагрузками, непривычными для больного. Между приступами больные иногда вовсе не испытывают боли. Чаще отмечается чувство тяжести, распирания в правой подреберной области. Температура тела, как правило, нормальная.

При атонической форме дискинезии отмечаются периодически усиливающаяся боль и чувство распирания в правой подреберной области, выраженные болевые приступы наблюдаются относительно редко (более характерны для спастической формы). Болевые приступы или менее интенсивная боль у женщин нередко появляются в предменструальном или менструальном периоде. Характерны повышенная раздражительность, быстрая смена настроения, головная боль, иногда по типу мигрени, головокружение, нередко диспепсические явления (тошнота, реже рвота и нарушение функции кишок). В отдельных случаях боль в правом подреберье может сопровождаться болью в области сердца.

При пальпации печени во время болевого приступа или непосредственно после него в ряде случаев отмечается некоторое увеличение ее и болезненность, особенно резко выраженная в месте проекции желчного пузыря.

О дискинезии желчных путей свидетельствует отсутствие изменений показателей лабораторных исследований и в первую очередь исследования дуоденального содержимого, в котором нет элементов воспаления (слизи и лейкоцитов). Для спастической формы дискинезии характерно некоторое запаздывание отделения пузырной желчи (порции В) с высокой относительной плотностью, повышенным содержанием билирубина и наличием в осадке небольшого количества лейкоцитов (5—10 в поле зрения). При выраженном гипертонусе желчного пузыря отделение пузырной желчи часто сопровождается более или менее выраженной болью в области желчного пузыря, и введение магния сульфата провоцирует возникновение «болевого криза». При повышенном тонусе сфинктера общего желчного протока дуоденальное зондирование зачастую затруднено: олива зонда длительно не попадает в спазмированную двенадцатиперстную кишку, иногда возвращается из нее в желудок. При атонической форме дискинезии пузырная желчь выделяется спустя длительное время после введения через зонд магния сульфата. Малоэффективно для получения пузырного рефлекса и парентеральное введение питуитрина. При этом пузырная желчь обычно выделяется в небольшом количестве. Самый достоверный способ распознавания дискинезии желчных путей — контрастная (внутривенная) холангиография.

Лечение. Регулярный прием пищи, назначение минеральных вод, седативных средств, при спастической форме — спазмолитических средств (папаверина, платифиллина, ношпы, экстракта красавки), введение через дуоденальный зонд 0,5 % раствора новокаина. Хорошо действуют общие гидротерапевтические процедуры, гальванический воротник по Щербаку, ионофорез на область печени с новокаином и пр. Обязательны занятия физкультурой, пребывание на свежем воздухе, прогулки. Эффективно лечение иглоукалыванием.

Профилактика сводится в первую очередь к укреплению нервной системы, приему пищи без больших интервалов, лечению при различных заболеваниях пищеварительной системы.

ХОЛЕЦИСТИТ (Cholecystitis)

Воспаление желчного пузыря — относительно частое заболевание. Если раньше холецистит считали одним из проявлений желчнокаменной болезни, то ныне общепризнано, что в большинстве случаев холецистит протекает без образования камней. Болеют преимущественно лица среднего возраста, женщины значительно чаще мужчин.

Этиология и патогенез, В большинстве случаев причиной холецистита является инфекция, причем чаще всего кишечная и паракишечная палочка, а также кокковая флора (особенно стрептококк и стафилококк). Редко возбудителями являются анаэробы, а в последнее время доказана этиологическая роль вируса, в частности возбудителя вирусного гепатита. В отдельных случаях имеют место интоксикация, раздражение слизистой оболочки пузыря забрасываемым в него панкреатическим соком, а также гельминтоз (аскаридоз). Этиологическое значение лямблий дискутируется. Доказательством этиологической роли инфекции являются наличие микрофлоры в желчи, добытой из пузыря во время операции, и отчасти результаты бактериологического исследования желчи, полученной при доуденальном зондировании больных хроническим холециститом (в норме желчь стерильна).

Проникновение возбудителей в желчный пузырь возможно тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным, из которых, повидимому, первые два наиболее часты. Таким образом, холецистит в большинстве случаев может быть отнесен к группе аутоинфекций.

Однако одного лишь проникновения инфекции в желчный пузырь недостаточно, чтобы вызвать в нем воспалительный процесс. Непременным условием является застой желчи, чему способствуют дискинезия желчных путей, длительные перерывы в приеме пищи, малоподвижный образ жизни, а также многочисленные и разнообразные интероцептивные воздействия на желчные пути со стороны патологически измененных органов брюшной полости. Известное значение имеет аллергический фактор.

Различают холецистит острый и хронический.

Острый холецистит начинается внезапно, хотя некоторые больные отмечают наличие предшествующих непродолжительных диспепсических явлений. Обычно острый холецистит начинается жестокой болью в правой подреберной области и реже вокруг пупка. Характерно распространение боли в правое плечо, шею, лопатку, правую часть поясницы. Развивается типичная картина желчной колики, которая раньше считалась патогномоничной только для желчнокаменной болезни.

Наряду с болевым синдромом отмечаются тошнота, нередко заканчивающаяся скудной рвотой желчью, или неоднократные позывы к ней. Повышается температура тела.

При осмотре живота обращает на себя внимание довольно рано возникающее напряжение передней брюшной стенки, которая в отдельных случаях почти выключается из дыхания.

При поверхностной пальпации определяется вначале местное, а затем более распространенное напряжение брюшной стенки, а также болезненность в правой подреберной области. Иногда при этом обнаруживаются признаки раздражения брюшины, в частности симптом Щеткина—Блюмберга. Нередко удается прощупать не сам желчный пузырь, а обволакивающий его сальник или реактивно увеличенную часть печени, прикрывающую воспаленный пузырь («риделевская долька»); увеличение остальной части печени при остром холецистите встречается редко. Часто отмечаются положительные френикус-симптом справа (боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и симптом Кера (усиление болезненности при пальпации нижнего края печени при вдохе).

Различают острый катаральный, гнойный, или флегмонозный, и гангренозный холецистит.

Для острого катарального холецистита характерна относительная доброкачественность течения: боль постепенно стихает, сравнительно быстро снижается температура тела, хотя больной иногда довольно длительно испытывает слабость и неприятные ощущения в правой подреберной области. На высоте развития катарального холецистита обычно отмечается увеличение СОЭ и умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, иногда с незначительным сдвигом лейкограммы влево.

Однако течение катарального холецистита не всегда благоприятно: воспалительный процесс может приобрести гнойный характер. Поэтому даже в легких случаях острого воспаления желчного пузыря необходима настороженность врача, в частности в определении показаний к хирургическому вмешательству.

Гнойный, или флегмонозный, холецистит, характеризуясь теми же начальными признаками, что и катаральный, отличается от последнего тяжестью общего состояния больного, большей продолжительностью болевого синдрома, стойкостью температурной реакции, более выраженными изменениями в крови. В этих случаях живот больного обычно ограниченно неподвижен в правой подреберной области, иногда несколько запавший, а при ощупывании резко болезнен и напряжен. В случае вовлечения в воспалительный процесс близлежащих тканей, и в частности сальника, в правой подреберной области прощупывается инфильтрат. Лихорадка приобретает ремиттирующий характер, а при выраженном нагноительном процессе становится интермиттирующей и даже гектической. Вместе с тем нарастает лейкоцитоз, достигающий 16—20 Г/л, со значительным сдвигом лейкограммы влево, иногда с появлением в периферической крови миелоцитов; СОЭ резко увеличена.

Гангренозный холецистит редко бывает первичным. Чаще он развивается на почве предшествующего хронического воспаления желчного пузыря или же как осложнение флегмонозного холецистита. Выраженная боль наблюдается только в начале заболевания, а затем, в связи с некротизацией стенки пузыря, включая и его нервный аппарат, боль исчезает. При этой тяжелейшей форме острого холецистита возможно развитие желчного перитонита: метеоризм с прекращением отхождения кала и газов, частая мучительная рвота, икота, недостаточность сердца и т. п.

Прогноз при остром холецистите зависит от его формы и состояния больного. Смертность при неосложненном остром холецистите составляет до 2 % случаев, а при осложненном — 2,6 % и выше.

Хронический холецистит может явиться следствием затихшего острого. Однако в большинстве случаев он развивается первично. Начало его незаметное, больной длительное время лишь периодически испытывает неприятные ощущения в правой подреберной области (нерезкая боль, чувство тяжести, распирания после еды). Чаще тупая боль распространяется в правое плечо, лопатку, подлопаточную область, область сердца, в правую половину спины, поясницу. Нередко боль обостряется во время тряской езды, сотрясения тела при резких движениях, при работе в наклонном положении. На фоне малоинтенсивных болевых ощущений боль периодически усиливается (иногда как при желчной колике).

Часто течение хронического холецистита сопровождается диспепсическими явлениями (отрыжкой, тошнотой, рвотой, горечью во рту, реже своеобразным металлическим вкусом, нередко запором). Наблюдается преходящая или стойкая субфебрильная температура, реже — более высокая, иногда сопровождающаяся познабливанием.

В большинстве случаев общее питание больных не нарушено, напротив, иногда отмечается склонность к умеренному ожирению. Кожа, за редким исключением, не изменена. Лишь иногда выявляется легкая субиктеричность склер, чаще слизистой оболочки неба.

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--