Реферат: ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда

Снижение приподнятого сегмента ST может прекратиться на определенном уровне, не достигнув изоэлектрической линии, или даже не произойти вообще.

Такая «застывшая» электрокардиограмма (обычно со сформировавшимся отрицательным зубцом Т) является электрокардиографическим признаком формирующейся ос­трой, а затем хронической аневризмы левого желудочка.

Очевидно, данные ЭКГ лишь с определенной осторож­ностью могут быть использованы для определения давности возникновения инфаркта миокарда и решающая роль здесь принадлежит клинической картине.

У женщины 65 лет при обследовании на ЭКГ были обнаружены изменения, соответствующие подострой стадии инфаркта миокарда. Един­ственное, что смогла припомнить пациентка, был ночной приступ одышки, внезапно возникший 4 мес назад и прекратившийся самостоятельно. К врачу не обращалась. В больнице подтвердилось наличие постинфарктной аневризмы сердца.

У ряда больных описана на 2-й неделе заболевания смена отрицательных зубцов Т положительными (или

уменьшение амплитуды отрицательных зубцов Т) с по­следующей обычной отрицательной динамикой; эти изме­нения связывают с развитием аллергического миокардита. Все же наиболее вероятным представляется усугубление повреждения и ишемии (а у части больных некроза) миокарда с ложной положительной динамикой ЭКГ.

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

Выделяются 3 основные локализации инфаркта мио­карда: инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, инфаркт миокарда заднедиафрагмальной области левого желудочка (диафрагмальный, нижний) и инфаркт миокарда заднебазальных отделов левого желудочка (заднебазальный, задний). У большинства больных локали­зация инфаркта миокарда может быть установлена отно­сительно точно по данным 12 стандартных отведений ЭКГ.

При поражении переднего отдела межжелудочковой перегородки характерные изменения наблю­даются в отведениях V1 – V2. При такой локализации инфаркта миокарда может отсутствовать патологический зу­бец Q, но имеется, чаще в рубцовой стадии, комплекс qrs или rS, причем в отличие от нормальных соотношений, когда ам­плитуда зубца R нарастает от VI к V4, наблюдается R1 = R2 - или даже, что еще более характерно, RVi > RV2 >RV3. Однако эти изменения менее специфичны для инфаркта мио­карда, чем появления зубца Q и могут наблюдаться, в частно­сти, при выраженной эмфиземе легких.

При поражении передней стенки левого желудочка (обычно с вовлечением верхушки сердца) соот­ветствующие изменения регистрируются в отведениях Vз и V4, боковой стенки–в отведениях 1 (реже II), aVL, V5 и V6 , высоких отделов боковой стенки–в отведениях 1 и aVL (рис. 6); дополнительная информация в этих случаях может быть получена при регистрации отведений V4–V6 на два ребра выше их обычной локализации; в этих высоких грудных отведениях у части больных выявляются характерные при­знаки инфаркта миокарда, отсутствующие в общепринятых отведениях.

Реципрокные (дискордантные) изменения сегмента ST наблюдаются при инфаркте миокарда передней стенки ле­вого желудочка в отведениях II, III, aVF.

Заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда сопровождается характерными признаками в отведениях II, III, aVF и дискордантными в отведениях 1, aVL.

Определенные трудности возникают при диагностике заднебазального (собственно зад­него) инфаркта миокарда, для которого характерно появление лишь реципрокных изменений: высокого зубца R (и, возможно, высокого зубца Т) в отведениях V1 и V2. Реципрокные изменения сегмента ST при диафрагмальном заднебазальном инфаркте миокарда выявляются в отведении 1 и главным образом в отведениях V1-4. В этих ситуациях распростра­ненность и тяжесть поражения во многом определяются по числу реципрокных отведений с депрессией сегмента ST и по глубине его депрессии. При диагностике заднебазального инфаркта миокарда значение придается продолжительности зубца R в отведении V1 (не менее 0,04 с), а также соот­ношению амплитуды зубцов R и 5 в этом отведении (R/ S больше 1). Дополнительные данные (зубец Q и характерная динамика зубца Т) могут быть получены при регистрации отведений V1–V9 на той же горизонтали, что и отведения ¥4 – V& соответственно по задней подмышечной, лопаточ­ной и околопозвоночной линиям.

При циркулярном верхушечном инфаркте миокарда некроз охватывает верхушку сердца и при­легающие к ней отделы передней, боковой и задней стенки левого желудочка. При этом характерные для инфаркта мио­карда изменения могут регистрироваться почти во всех обще­принятых отведениях ЭКГ, за исключением отведений V1 и V2. Эти грудные отведения не выявляют существен­ных изменений; если же циркулярный инфаркт захватывает заднебазальные отделы миокарда левого желудочка, в отве­дениях V1 и V2 регистрируются характерные реципрокные признаки некроза: высокие зубцы R и Т с одновременной де­прессией сегмента ST.

В действительности признание тех или иных грудных отведений «ответственными» за определенные отделы мио­карда левого желудочка не может быть категоричным. Мно­гое зависит от гипертрофии желудочков сердца и позици­онных факторов.

У большинства больных имеется поражение нескольких отделов миокарда левого желудочка, соответственно ди­агностируются переднесептальный, заднебоковой и другие варианты локализации инфаркта миокарда с характерными изменениями в соответствующих отведениях ЭКГ. Особо следует выделить распространенный (обширный) инфаркт миокар­да передней стенки левого желудочка, характеризующийся появлением зубца Q (QS) от v1-2 до v5-6 и особенно часто сопровождающийся развитием анев­ризмы сердца.

При одновременном возникновении инфаркта миокарда в противоположных отделах левого желудочка (в передней и задней стенке) изменения потенциалов в определенной мере «уравновешивают» друг друга. В казуистических слу­чаях ЭКГ может практически не обнаружить существенных изменений. Чаще выявляются признаки одного или обоих очагов некроза, но размеры и глубина поражения могут представляться заниженными. Так, при сочетании трансмурального инфаркта миокарда переднеперегородочной области левого желудочка с некрозом в области задней стенки левого желудочка признаки последнего могут вообще от­сутствовать. Чаще в подобных ситуациях при выявлении одной из локализаций инфаркта миокарда обращает на себя внимание отсутствие реципрокных изменений.

Электрокардиографические признаки инфаркта мио­карда правого желудочка в 12 обычных отведениях практически не выявляются. Возможен подъем сегмента ST в отведении Vi с одновременным его снижением в отведениях V2 и V3. При локализации некроза в задней стенке (как это обычно бывает при инфаркте миокарда правого желудочка) в грудных отведениях vsr и особенно V4R появляются патоло­гический зубец Q (QS) , подъем сегмента ST и отрицательный зубец Т с обычной для инфаркта миокарда динамикой. Эти изменения могут выявляться и в отведениях V5R и V6R, а так­же в отведениях vbr и V4R, снятых на два ребра выше. Наряду с изменениями в отведениях v1 – v6 возмож­но реципрокное снижение сегмента ST в отведениях V7 – V9.

Менее доказательны изменения ЭКГ при отсутствии зуб­ца Q в указанных отведениях. Поскольку изолированный инфаркт миокарда правого желудочка весьма редок, при­знаки некроза в задней стенке миокарда правого желудочка обычно сочетаются с электрокардиографической симптома­тикой инфаркта задней стенки левого желудочка. При трансмуральном инфаркте миокарда задней и нижней стенок левого желудочка распространение некроза на заднюю стен­ку правого желудочка является нередким, хотя обычно не диагностируется прижизненно.

Инфаркт миокарда предсердий практически не бывает изолированным и диагностируется по изменению конфигурации зубца Р, подъему или депрес­сии сегмента PQ (на 0,5 мм вверх или на 1,2 мм и более вниз от изоэлектрической линии) и по возникновению предсердных нарушений сердечного ритма, синоаурикулярных и атриовентрикулярных блокад.

Инфаркт сосочковых мышц не имеет надежных элек­трокардиографических критериев и диагностируется по данным аускультации (наличие грубого систолического шума у верхушки сердца) и эхокардиографии (обнару­жение нарушений движения створок клапана и митральной регургитации).

ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ И СУБЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

При интрамуральном инфаркте миокарда некроз располо­жен в толще стенки левого желудочка, не достигая ни эндо­карда, ни эпикарда. При такой локализации некроза патоло­гический зубец Q чаще отсутствует, хотя размеры некроза могут быть довольно значительными. Нередко снижается ам­плитуда зубца R в соответствующих зоне некроза отведени­ях, возможны как подъем, так и депрессия сегмента ST. Наи­более характерным признаком интрамурального инфаркта миокарда считается формирование довольно глубокого «коро­нарного» зубца Гв нескольких грудных отведениях; одновре­менно возможно удлинение электрической систолы желудоч­ков (QT). Существуют различные мнения о длительности сохранения «коронарного» зубца Т у больных с интрамураль-ным инфарктом миокарда; в большинстве случаев он ре­гистрируется не менее чем в течение нескольких недель.

Субэндокардиальный инфаркт миокарда может быть зна­чительным по протяженности (например, регистрироваться в отведениях от Уз до Уб), но охватывать относительно тонкий слой миокарда. Зубец Q и при этом варианте некроза обычно отсутствует. Это объясняют тем, что возбуждение проходит субэндокардиальные слои миокарда намного быстрее, чем субэпикардиальные, так что зубец Q не успевает сформиро­ваться. Изменения ЭКГ относят за счет образования перинек-ротической зоны повреждения и ишемии. Как и при интраму­ральном инфаркте миокарда, возможно снижение амплитуды зубца R в соответствующих зоне некроза отведениях. Наибо­лее характерный признак – депрессия сегмента ST в не­скольких грудных отведениях; зубец Т может быть отрица­тельным (сливающимся со сниженным сегментом ST), двух­фазным или положительным. Депрессия сегмента ST сохра­няется обычно несколько недель (рис. II).

При субэндокардиальном инфаркте миокарда могут воз­никнуть затруднения при оценке депрессии сегмента ST в грудных отведениях, особенно в правых (дифференциальная диагностика с реципрокными изменениями, свидетельствую­щими об инфаркте миокарда задней стенки). При инфаркте миокарда задней стенки соответствующие изменения комп­лекса QRS, сегмента ST и зубца Т могут наблюдаться в отве­дениях II, III, aVF, V7 – V9. Если же инфаркт миокарда за­дней стенки проявляется лишь реципрокными изменениями в грудных отведениях, депрессия сегмента ST сочетается обыч-

но с высокими зубцами Т в отличие от отрицательных, двух­фазных или невысоких положительных Т при субэндокарди-альных инфарктах миокарда передней стенки.

При интрамуральных и субэндокардиальных инфарктах миокарда «неспецифичность» электрокардиографических признаков часто делает диагноз особенно зависимым от кли­нической картины и лабораторных данных. Необходимо по­мнить, что изменения сегмента ST и зубца Т могут быть обус­ловлены ишемической болезнью сердца и при отсутствии ин­фаркта миокарда, а также многими другими заболеваниями и патологическими состояниями: миокардитами, острыми и хроническими перикардитами, шоком, метаболическими и электролитными расстройствами, гипертрофией желудочков, синдромом ранней реполяризации, дигитализацией.

Разграничение инфарктов миокарда на трансмуральные, с одной стороны, и интрамуральные и субэндокардиальные, с другой – в зависимости от наличия зубца Q (QS) весьма относительно. Результаты сопоставления электрокардиогра­фических признаков с данными вскрытия показывают, что трансмуральный инфаркт миокарда может не сопровождать­ся формированием зубца Q (QS), тогда как при субэндо-кардиальном некрозе зубец Q регистрируется у значитель­ной части (по некоторым данным, до 50 %) больных. Помимо некоторого преувеличения роли зубца Q при оценке размеров некроза, его наличие способствует ги­пердиагностике инфаркта миокарда, в особенности старого инфаркта миокарда. Необходимо учитывать и другие воз­можные причины появления преходящего или постоянного зубца Q. Транзиторный зубец Q может появиться при тяжелом приступе стенокардии, в частности при спазме коронарной артерии (вследствие кратковре­менного прекращения электрофизиологических процессов в ишемизированном отделе миокарда), а также при ме­таболических расстройствах, сопровождающих шок раз­личной этиологии или тяжелый панкреатит.