Реферат: Експериментально-морфологічне обґрунтування виникнення вторинних кровотеч з пошкоджених основних стовбурів сідничних артерій

В.В. Кованов, Т.А. Аникина (1974) описали низку найбільш вагомих в сідничній ділянці для колатерального кровообігу анастомозів верхньої сідничної артерії, але не наводять морфометричні дані цих артеріальних співусть. Згідно з даними дослідження вказаних вчених гілки верхньої сідничної артерії формували анастомози з такими артеріями: короткі гілки з нижньою сідничною в 57,5 % випадків справа і в 46,6 % випадків зліва [за нашими даними в (62,3±6,7) % випадків справа і в (67,9±6,4) % випадків зліва]; поверхнева гілка з дорсальними поперековими в 59,0 % випадків справа і в 50,5 % випадків зліва [за нашими даними у (81,1±5,4) % випадків справа і у (84,9±4,9) % випадків зліва]; поверхнева гілка з нижньою сідничною в 33 % випадків справа і в 37 % випадків зліва [за нашими даними у (86,8±4,6) % випадків справа у в (90,6±4,0) % випадків зліва]; нижня глибока гілка з медіальною огинаючою стегнову кістку в 69 % випадків справа і в 44 % випадків зліва [за нашими даними в (39,6±6,7) % випадків справа і в (34,0±6,5) % випадків зліва]; нижня глибока гілка з латеральною огинаючою стегнову кістку у 88 % випадків справа і в 50 % випадків зліва [за нашими даними в (32,1±6,7) % випадків справа і в (37,7±6,7) % випадків зліва]; нижня глибока гілка із затульною у 27 % випадків справа і у 23 % випадків зліва [за нашими даними в (17,0±5,2) % випадків справа і у (22,6±5,7) % випадків зліва]. Як видно із вказаного порівняння частоти анастомозування позатазових гілок верхньої сідничної артерії, наведені нами дані в більшості випадків відрізняються від результатів В.В. Кованова, Т.И. Аникиной.

У спеціалізованій науковій літературі серед учених немає єдиної думки про варіанти відгалуження основного стовбура нижньої сідничної артерії (R.A. Bergman et al., 1988), що може значно ускладнити для хірургів пошук цієї судини у разі потреби її перев'язки.

Нами були виявлені також випадки відгалуження нижньої сідничної артерії: у 12 [(22,6±5,7) %] випадках справа і в 14 [(26,4±6,1) %] випадках зліва – від загального стовбура внутрішньої клубової артерії; в 31 [(58,5±6,8) %] випадку справа і зліва – від заднього стовбура; в 10 [(18,9±5,4) %] випадках справа і у 8 [(15,1±4,9) %] випадках зліва – від переднього стовбура внутрішньої клубової артерії.

Варіанти анастомозування нижньої сідничної артерії вивчали багато вітчизняних та іноземних вчених. Проте цілісного уявлення про участь анастомозів даної судини в колатеральному кровообігу і закономірності їхнього формування у порожнині малого таза дотепер немає.

Е.И. Гончаренко (1970), К.П. Минеев (1990), І.В. Гайворонский (2000) описують артеріальні співустя нижньої сідничної артерії безсистемно, не наводячи закономірностей їхнього формування, без морфометричних даних і без частоти їх існування.

В результаті наших досліджень було встановлено, що нижня сіднична артерія формує внутрішньотазові анастомози на протязі (2,1±0,3) см від рівня свого відгалуження.

За нашими даними нижня сіднична артерія, крім описаних анастомозів з верхньою сідничною артерією, формувала співустя з такими артеріальними судинами: в 41 [(77,4±5,7) %] випадку справа і в 38 [(71,7±6,2) %] випадках зліва – із затульною [діаметром справа (0,12±0,02) см і зліва (0,10±0,02) см]; у 27 [(50,9±6,9) %] випадках справа і в 31 [(58,5±6,8) %] випадку зліва – з бічною крижовою [діаметром справа (0,10±0,02) см і зліва (0,09±0,01) см]; у 28 [(52,8±6,9) %)] випадках справа і у 29 [(54,7±6,8) %] випадках зліва – з внутрішньою статевою [діаметром справа (0,09±0,01) см і зліва (0,10±0,01) см]; у 26 [(49,1±6,9) %] випадках справа і у 24 [(45,3±6,8) %)] випадках зліва – з медіальною крижовою [діаметром справа (0,09±0,02) см і зліва (0,10±0,02) см]; у 19 [(35,9±6,6) %] випадках справа і у 22 [(41,5±6,8) %] випадках зліва – з клубово-поперековою [діаметром справа (0,08±0,01) см і зліва (0,09±0,02) см]; в 39 [(73,6±6,1) %] випадках справа і в 36 [(67,9±6,4) %)] випадках зліва – з артеріальним колектором, що поєднує басейни зовнішньої і внутрішньої клубових артерій [діаметром справа (0,15±0,03) см і зліва (0,14±0,02) см]; в 6 [(11,3±4,3) %] випадках справа і в 7 [(13,2±4,6) %] випадках зліва – з глибокою огинаючою клубову кістку [діаметром справа (0,10±0,02) см і зліва (0,11±0,02) см]. Вказані внутрішньотазові анастомози як верхньої, так і нижньої сідничної артерії долучаються в колатеральний кровообіг при оклюзії або перев'язці основного стовбура внутрішньої клубової артерії і, отже, є анатомічними утвореннями, які безпосередньо беруть участь у формуванні виникнення вторинної кровотечі при пошкодженні їх головних стовбурів.

В.В Кованов, Т.И. Аникина (1974) не описують в сідничній ділянці більше які-небудь артеріальні співустя, окрім анастомозів між окремими гілками нижньої сідничної і верхньої сідничної артерій, а також між нижньою сідничною і першою пронизуючою стегно артеріями. Інші дослідники наводять окремі дані по артеріальних анастомозах в сідничній ділянці без даних щодо їх зовнішнього діаметра і частоти існування (Е.И. Гончаренко, 1970; И.В. Гайворонский, 2000; К.П. Минеев, 1990).

В результаті наших досліджень була виявлена низка варіантів анастомозування в сідничній ділянці гілок нижньої сідничної артерії, крім описаних артеріальних співусть, з такими артеріями: в 52 [(98,1±1,9) %] випадках справа і в 51 [(96,2±2,6) %] випадку зліва – з внутрішньою статевою [діаметром справа (0,22±0,03) см, зліва (0,21±0,02) см]; в 44 [(83,0±5,2) %] випадках справа і в 39 [(73,6±6,1) %] випадках зліва – з медіальною огинаючою стегнову кістку [діаметром справа (0,11±0,02) см і зліва (0,10±0,02) см]; у 25 [(47,2±6,9) %] випадках справа і в 31 [(58,5±6,8) %] випадку зліва – з латеральною огинаючою стегнову кістку [діаметром справа (0,12±0,02) см і зліва (0,15±0,01) см]; у 24 [(45,3±6,8) %] випадках справа і у 26 [(49,1±6,9) %] випадках зліва – із затульною [діаметром справа (0,11±0,01) см і зліва (0,13±0,01) см]; в 41 [(77,4±5,7) %] випадку справа і в 34 [(64,2±6,6) %)] випадках зліва – з першою пронизуючою стегно [діаметром справа (0,18±0,03) см і зліва (0,16±0,030 см]. Всі перелічені анастомози беруть участь в обхідному кровообігу таза головним чином при оклюзії або перев'язці основного стовбура внутрішньої клубової артерії. Проте при пораненні магістрального стовбура нижньої сідничної артерії ці артеріальні співустя, скидаючи кров у басейн внутрішньотазових гілок внутрішньої клубової артерії, опосередковано беруть участь у формуванні виникнення вторинної кровотечі.

Таким чином, при дослідженні варіантів анастомозування внутрішньотазових відділів сідничних артерій було встановлено, що найважливішими для формування виникнення вторинних кровотеч з основних стовбурів вказаних артерій є такі артерії: клубово-поперекова, бічна крижова, серединна крижова, внутрішня статева, затульна, оскільки вони формують великі анастомози безпосередньо з сідничними артеріями у порожнині малого таза.

Артеріальний колектор, що поєднує системи зовнішньої і внутрішньої клубових артерій, зустрічається в усіх випадках з обох боків тулуба людини. Дана колатераль формувалася в 36 [(67,9±6,4) %] випадках справа і в 37 [(69,8±6,3) %] випадках зліва з нижньої надчеревної артерії; в 7 [(13,2±4,6) %] випадках справа і у 9 [(17,0±5,2) %] випадках зліва з глибокої огинаючої клубову кістку артерії; в 10 [(18,9±5,4) %] випадках справа і в 9 [(17,0±5,2) %] випадках зліва із зовнішньої клубової артерії.

За результатами наших досліджень артеріальний міжклубовий колектор у 41 [(77,4±5,7) %] випадку справа і в 34 [(64,2±6,6) %] випадках зліва впадав у затульну артерію; в 10 [(18,9±5,4) %] випадках справа і в 11 [(20,8±5,6) %] випадках зліва – в якій-небудь із стовбурів внутрішньої клубової артерії; у 2 [(3,8±2,6) %] випадках справа і в 3 [(5,7±3,2) %] випадках зліва – в загальний стовбур верхньої і нижньої сідничних артерій.

Колектор, що поєднує басейни зовнішньої й внутрішньої клубових артерій, розташовувався позаду лакунарної зв'язки в 17 [(32,1±6,4) %] випадках справа і в 15 [(28,3±6,2) %] випадках зліва, де він міг бути пошкоджений на етапі перетину лакунарної зв'язки під час герніотомії стегнової грижі.

За результатами наших досліджень колектор, що поєднує басейни зовнішньої й внутрішньої клубових артерій, мав такі внутрішньотазові анастомози: в 48 [(90,6±4,0) %] випадках – з однойменною судиною протилежної сторони [діаметром (0,18±0,03) см]; в 16 [(30,2±6,3) %] випадках справа і в 15 [(28,3±6,2) %] випадках зліва – з бічною крижовою; у 26 [(49,1±6,9) %] випадках справа і у 21 [(39,6±6,7) %] випадку зліва – з верхньою сідничною; в 19 [(35,9±6,6%] випадках справа і в 16 [(30,2±6,3) %] випадках зліва – з внутрішньою статевою; в 39 [(73,6±6,1) %] випадках справа і в 36 [(67,9±6,4) %] випадках зліва – з нижньою сідничною артеріями. Зовнішні діаметри усіх перерахованих анастомозів колектора були відображені при узагальненні фактичних даних, які стосуються магістральних артерій таза.

В результаті експерименту на нефіксованих трупах з моделювання розвитку вторинних кровотеч з пошкоджених основних стовбурів сідничних артерій з'ясувалося, що самий відчутний гемостатичний ефект мав оперативний прийом, який полягає у перев'язуванні основних стовбурів сідничних артерій та їхніх внутрішньотазових анастомозів на боці ураження.

В ході експериментальних досліджень на нефіксованих трупах і безпородних собаках нами було виявлено, що колектор, який поєднує басейни зовнішньої і внутрішньої клубових артерій є основною колатераллю між останніми судинами. Надходження контрастної речовини з басейну зовнішньої клубової в басейн внутрішньої клубової артерії в групі об'єктів дослідження, де колектор піддавався перев'язці, знижувалося у 8 разів відносно показника у групі, в якій ця колатераль не перев'язувалася. У собак, яким виконували двобічне перев'язування внутрішніх клубових артерій і анастомозів справа, що є функціональними аналогами міжклубового колектора людини, в усіх шарах стінок сечового міхура і прямої кишки виявлено виражені склеротичні, дегенеративні і навіть некротичні зміни. Звідси витікає, що при порушенні прохідності зовнішньої або внутрішньої клубової артерії міжклубовий колектор здатний значно компенсувати порушення кровотоку в одному з басейнів даних магістральних артерій.

ВИСНОВКИ

Відповідно до мети роботи в ході морфологічних і експериментальних досліджень отримано нові дані з варіантної анатомії судин і колатералей, які беруть участь у формуванні вторинних кровотеч з пошкоджених основних стовбурів сідничних артерій і запропоновані практичні рекомендації з удосконалення оперативних прийомів, що виконуються при таких пораненнях.

1. Основними анатомічними структурами, які викликають вторинну кровотечу з пошкоджених сідничних артерій, є їхні внутрішньотазові анастомози і артеріальний колектор, що поєднує басейни зовнішньої і внутрішньої клубових артерій.

2. Артеріальний колектор, що поєднує басейни зовнішньої та внутрішньої клубових артерій, виявляється в усіх випадках з обох боків тіла людини, не супроводжується веною і не досягає затульного каналу.

3. Верхня і нижня сідничні артерії мають закономірності формування внутрішньотазових анастомозів: на протязі (2,3±0,4) і (2,1±0,3) см відповідно від місця їх відгалуження. На подальшому протязі внутрішньотазові анастомози відсутні.

4. Двобічне перев'язування артеріального міжклубового колектора у поєднанні з двобічною перев'язкою внутрішніх клубових артерій призводить до дистрофічних, склеротичних, проліферативних процесів, а також до дегенерації і загибелі нервових елементів у органах малого таза.

5. Стандартні методи зупинки кровотеч при пошкодженні основних стовбурів сідничних артерій не можуть надійно забезпечити профілактику вторинних кровотеч.

6. Надійність гемостазу і профілактика вторинних кровотеч з пошкоджених сідничних артерій можуть бути забезпечені шляхом перев'язки їх основних стовбурів з прошивкою внутрішньотазових анастомозів у поєднанні з первинною хірургічною обробкою ділянки сідниці.

7. Парієтальні гілки зовнішньої й внутрішньої клубових артерій утворюють між собою численні колатералі, які необхідно враховувати під час зупинки кровотечі з магістральних артерій малого таза при їх пошкодженні.

8. Нові топографо-анатомічні та експериментальні дані про артеріальний колатеральний кровообіг таза дозволяють удосконалювати оперативні прийоми для зупинки кровотеч з сідничних артерій.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для зупинки кровотечі з пошкоджених основних стовбурів сідничних артерій хірургам загального профілю слід виконувати перев'язування внутрішньої клубової артерії і колектора, що поєднує басейни зовнішньої і внутрішньої клубових артерій на боці ураження.

2. При пораненні магістральних стовбурів верхньої і нижньої сідничних артерій емболізація повинна проводитися на 2,7 см дистальніше за місце їх відгалуження.