Реферат: Експрес-гастро-рН-моніторинг

Наукова новизна одержаних результатів. Науково обґрунтована достатня відтворюваність даних експрес-гастро-рН-моніторингу у одних і тих же хворих у динаміці спостереження (від 1 місяця до 1 року та більше 1 року), а також висока чутливість та специфічність методу щодо атрофії слизової оболонки тіла шлунка. Доведена наявність прямого позитивного кореляційного зв’язку середнього ступеня між показниками експрес-гастро-рН-моніторингу та гастро-рН-моніторингом у часі (базальний одногодинний, добовий без антисекреторних фармакопрепаратів). Вперше проведено комплексне вивчення показників експрес-гастро-рН-моніторингу при різних формах пептичних Н.р.-асоційованих гастродуоденальних захворювань. Встановлено наявність при виведенні рН-мікрозонду під час експрес-гастро-рН-моніторингу стимулюючого ефекту (механічний подразник) на секрецію хлористоводневої кислоти. Вперше вивчені у хворих на пептичні Н.р.-асоційовані гастродуоденальні захворювання коливання внутрішньошлункового рН (лужні рефлюкси) під час експрес-гастро-рН-моніторингу. Вперше проведено мультифакторний аналіз впливу різних чинників на показники експрес-гастро-рН-моніторингу. Встановлено, що маса тіла та стать суттєвим чином не впливають на показники експрес-гастро-рН-моніторингу, втім найбільша секреція хлористоводневої кислоти спостерігається у віці до 20 років. При високому ступені інфікованості Helicobacter pylori встановлена тенденція до наявності за даними експрес-гастро-рН-моніторингу найбільшої секреції хлористоводневої кислоти. Вперше розкрито значення експрес-гастро-рН-моніторингу як маркерного тесту для контролю індивідуального кислотопригнічувального ефекту застосування нових генерацій інгібіторів Н+,К+,АТФ-ази на прикладі пантопразолу, рабепразолу та езомепразолу. Отримано позитивне рішення на корисну модель (26.12.2007 р.) про видачу Деклараційного патенту України «Спосіб діагностики коливань внутрішньошлункового рН» (заявка №200712672 від 15.11.2007 р.; автори: В.М. Чернобровий, В.В. Чернобровий).

Практичне значення одержаних результатів. В результаті проведених досліджень впроваджено в практику науково обґрунтований швидкий (порівняно з класичним добовим гастро-рН-моніторингом) експрес-гастро-рН-моніторинг, який дозволяє значно скоротити час інвазивного обстеження (до 30 хвилин) хворих і разом з тим досягти прийнятного у порівнянні з добовим гастро-рН-моніторингом результату щодо визначення стану кислотоутворюючої функції шлунка та контролю ефективності кислотопригнічувальної фармакотерапії інгібіторами Н+,К+,АТФ-ази.

Впровадження результатів дослідження у практику. Отримані результати використовуються у навчальному процесі на кафедрі поліклінічної терапії та сімейної медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, кафедрі гастроентерології ХМАПО (м. Харків), кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб, клінічної імунології та алергології Буковинського державного медичного університету, кафедрі внутрішніх хвороб №1 Донецького національного медичного університету ім. М.Горького, а також у гастроентерологічному центрі м. Вінниці, гастроентерологічному відділенні МКЛ №2 (м. Харків), гастроентерологічному відділенні Чернівецької обласної клінічної лікарні, Донецькому обласному клінічному територіальному медичному об’єднанні.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації особисто провів патентно-інформаційний пошук, проаналізував літературу з обраної теми, визначив об’єм та методи дослідження, сформулював мету та задачі наукового пошуку, здійснив тематичний відбір хворих та сформував клінічні групи. Здобувач особисто виконував експрес-гастро-рН-моніторинг та ізотопний 13С дихальний тест на інфрачервоному ізотопному аналізаторі, проводив первинну обробку результатів клініко-інструментальних обстежень та фармакотерапії інгібіторами Н+,К+,АТФ-ази. Аналіз і узагальнення результатів дисертаційного дослідження, статистична обробка даних, підготовка матеріалів до публікації, а також оформлення дисертаційної роботи виконані пошукувачем самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на: IV Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю (Вінниця, 2004), науково-практичній конференції «Дні гастроентерології в Києві» (Київ, 2004), 10 науково-практичній конференції гастроентерологів та терапевтів «Вересневі зустрічі» (Вінниця, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Сімейна медицина в Україні: наукові дослідження і практика впровадження» (Київ, 2006), науково-практичній конференції «Новітні технології у медицині» (Вінниця, 2005), науково-практичному симпозіумі «Езофаго-гастро-рН-моніторинг та ізотопні дихальні тести в сучасній гастроентерології» (Вінниця, 2006), науково-практичній конференції «Актуальні питання фармакотерапії у загальній практиці – сімейній медицині» (Вінниця, 2006), науково-практичному симпозіумі «Новітні перспективні технології діагностики та контролю лікування захворювань органів травлення» (Вінниця, 2007), науково-практичній конференції «Клінічні дослідження гастроентерологічних препаратів з точки зору доказової медицини» (Київ, 2007), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Складні питання гастроентерології» (Донецьк, 2007), науково-практичній конференції «Актуальні питання внутрішніх хвороб (читання, присвячені пам’яті заслуженого діяча науки і техніки України професора Самсон Олени Іларіонівни)» (Чернівці, 2008), науково-практичному симпозіумі «Сучасні діагностичні та лікувальні технології в гастроентерології» (Вінниця, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 20 робіт, у тому числі 12 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (з них 6 – самостійно), надруковано 8 тез доповідей.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі змісту, переліку основних скорочень, вступу, аналітичного огляду літератури, розділу власних досліджень з 9 підрозділами, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій та переліку використаних літературних джерел (всього 312 джерел, з них 158 кирилицею та 154 латиною). Дисертацію викладено на 157 сторінках тексту українською мовою, який включає 38 рисунків та таблиць та 39 сторінок списку використаних джерел літератури.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Відповідно завданням дослідження всього було обстежено 277 хворих на ПГДЗ: 128 (46,21%) чоловіків та 149 (53,79%) жінок (основна група). Контрольні групи становили практично здорові (31 особа) та хворі на хронічний атрофічний гастрит тіла шлунка (19 хворих). Вік обстежених хворих на ПГДЗ коливався від 15 до 75 років (37,62±0,88 років). Вік практично здорових складав 39,61±2,78 років (p>0,05), а хворих на хронічний атрофічний гастрит тіла шлунка – 53,84±1,55 років (p<0,001). Усі хворі обстежувались амбулаторно в гастроентерологічному центрі м. Вінниці та клініко-діагностичній гастроентерологічній лабораторії Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова.

Найбільшу групу обстежених склали хворі на пептичну виразку дванадцятипалої кишки – 109 (39,35%) пацієнтів та пептичні запальні гастродуоденальні захворювання (антральний гастрит В, дуоденіт, гастродуоденіт) – 98 (35,38%) хворих. Серед обстежених були також хворі на функціональну шлункову диспепсію (26 осіб) – 9,39%, пептичні гастродуоденальні ерозії (29 осіб) – 10,46% та пептичну виразку дистального відділу шлунка (15 осіб) – 5,42%.

Тривалість основного захворювання у обстежених хворих коливалась від 1 до 26 років, становлячи переважно (у 2/3 обстежених) 5-10 років.

Інфікованість Н.р. була діагностована у 121 хворого. Н.р.-негативний статус підтверджено у 38 хворих.

У меншої частини хворих були констатовані супутні захворювання, переважно у фазі ремісії зі сприятливим клінічним перебігом, а саме: ГЕРХ – 54 (19,49%) хворих, хронічний некалькульозний холецистит та дискінезія жовчного міхура – 26 (9,39%), хронічний панкреатит – 19 (6,86%).

Клінічна симптоматика у обстежених хворих на пептичні Н.р.-асоційовані гастродуоденальні захворювання була типовою: періодичний біль натщесерце в епігастрії під мечоподібним відростком (227 осіб) – 62,88%, періодична печія (116 осіб) – 41,88%, біль в епігастрії вночі та/або вранці (155 осіб) – 55,96%, локальна болючість в епігастрії під мечоподібним відростком (123 особи), локальна болючість у пілородуоденальній зоні (172 особи) – 62,09%, позитивний симптом Менделя (126 осіб) – 45,49%.

Діагностика інфікованості Н.р. (первинна та контроль ерадикації) здійснювалась переважно за допомогою дихального тесту з 13С-міченою сечовиною на інфрачервоному ізотопному аналізаторі IRIS фірми Wagner (Німеччина). В діагностиці інфікованості Н.р. використовувались також: уреазний тест з гастробіоптатом (Urea Helicobacter pylori тест – Pliva, Хорватія) та серологічний тест для швидкого якісно-кількісного визначення сумарних антитіл до Н.р. (Immunocomb II, Ізраїль).

Усім обстеженим хворим та особам з контрольних груп проводився гастро-рН-моніторинг за різними методиками. Основною методикою гастро-рН-моніторингу був експрес-гастро-рН-моніторинг, показники якого в окремих групах обстежених порівнювались з показниками базального одногодинного гастро-рН-моніторингу та добового гастро-рН-моніторингу (без прийому антисекреторних фармакопрепаратів та з їх прийомом). Гастро-рН-моніторинг розпочинався ранком (до 10:00) натщесерце з перорального введення та виведення рН-мікрозонда (експрес-гастро-рН-моніторинг) або трансназального введення (добовий гастро-рН-моніторинг) та розташування активного електрода на рівні дистальної 1/3 тіла шлунка (топографічна зона максимальної секреції хлористоводневої кислоти).

Гастро-рН-моніторинг виконувався за допомогою оригінального апаратно-програмного комплексу (ацидогастрограф АГ-1рН-М / свідоцтво про державну реєстрацію №6226/2007 від 16.03.2007) для вимірювання, накопичення та відображення результатів внутрішньопорожниннього рН-моніторингу шлунка.

Блокатори Н+,К+,АТФ-ази, зокрема пантопразол, рабепразол або езомепразол, при наявності інфікованості Н.р. приймались у складі трьохкомпонентної схеми ерадикації (блокатор Н+,К+,АТФ-ази + кларитроміцин + амоксицилін) протягом 7 днів. При наявності у пацієнта в анамнезі негативного результату ерадикації використовувалась чотирьохкомпонентна схема ерадикації на протязі 10 днів (блокатор Н+,К+,АТФ-ази + тетрациклін + метронідазол + колоїдний субцитрат вісмуту). Дозування складових частин схем ерадикації відповідало рекомендаціям Маастрихтського консенсусу – 3 2005 (В.Г. Передерій, С.М. Ткач, Б.Н. Марусанич, 2005).

У разі відсутності інфікованості Н.р. блокатор Н+,К+,АТФ-ази приймався у зв’язку з синдромом шлункової нормо-гіперацидності (ФІ рН 3-5 за даними гастро-рН-моніторингу), який супроводжував ПГДЗ.

Обстежений контингент осіб за методиками гастро-рН-моніторингу та чинниками, дія яких вивчалась, розділився на низку груп (загальною кількістю 47) із залученням частини обстежених у різні групи в залежності від поставлених завдань.

Статистична обробка результатів передбачала використання стандартних формул з обчисленням середньої арифметичної та її помилки, а також визначення мінімальних, максимальних значень, медіани, моди та коефіцієнта кореляції. Статистична вірогідність різниці між двома виборками оцінювалась по t-критерію Стьюдента з використанням спеціальних таблиць. Статистична обробка даних виконувалась шляхом застосування персонального IBM-сумісного комп’ютера Pentium S та програми Microsoft Excel 97.

Результати дослідження та їх обговорення. З метою дослідження відтворюваності даних експрес-гастро-рН-моніторингу в групі з 17 осіб (пептичні гастродуоденальні захворювання) вивчено відтворюваність даних експрес-гастро-рН-моніторингу (рН min, рН max, рН Х-М, Ме-Х, Мо-Х, ФІ рН 3-5, ФІ рН 0-1) в динаміці спостереження: від 1 місяця до 1 року. Відповідно до отриманих даних по жодному з показників експрес-гастро-рН-моніторингу в динаміці вказаного інтервалу спостереження у одних і тих же хворих не було зареєстровано достовірних відмінностей. Те ж саме констатовано при збільшенні інтервалу спостереження у 10 хворих більше 1 року.

При порівнянні показників експрес-гастро-рН-моніторингу з аналогічними показниками добового гастро-рН-моніторингу (без прийому антисекреторних ліків) у одних і тих же хворих (24 особи) встановлено, що по низці показників (рН Х-М, Ме-Х, Мо-Х, ФІ рН 3-5, ФІ рН 0-1) була відсутня достовірність відмінності (р>0,05), втім за pH min (3,42±0,44 проти 1,47±0,18, p<0,001) та pH max (5,35±0,41 проти 7,42±0,2, p<0,001) достовірна відмінність спостерігалась, зокрема за показником pH min є підстави стверджувати, що добовий гастро-рН-моніторинг (без прийому антисекреторних ліків) виявляє у одних і тих же хворих більш виражену секрецію хлористоводневої кислоти.

Найбільш виражена кореляція показників експрес-гастро-рН-моніторингу спостерігається при їх порівнянні у одних і тих же хворих з аналогічними показниками при добовому гастро-рН-моніторингу (без прийому антисекреторних фармакопрепаратів), коли коефіцієнт кореляції (r) по всім показникам (pH min, pH max, Ме-Х, Мо-Х, ФІ рН 3-5, ФІ рН 0-1) виявляє стійкий достовірний (р<0,05) прямий позитивний зв'язок середнього ступеня (r=0,45-0,66).

Між узагальнюючою (основною) словесною характеристикою кислотоутворюючої функції шлунка за даними експрес-гастро-рН-моніторингу та патоморфологічною картиною слизової оболонки шлунка (атрофічний гастрит тіла шлунка) спостерігається як закономірність функціонально-морфологічна асоціація (позитивний функціонально-морфологічний зв'язок). Чутливість експрес-гастро-рН-моніторингу щодо атрофічного гастриту тіла шлунка становить 95,0%, а специфічність – 93,94%.

За результатами проведених обстежень хворі на пептичні гастродуоденальні захворювання незалежно від різновиду даної патології (функціональна шлункова диспепсія, запальні пептичні гастродуоденальні захворювання, пептичні гастродуоденальні ерозії, пептична виразка дуоденум, пептична виразка дистального відділу шлунка) характеризуються як закономірність посиленою секрецією хлористоводневої кислоти і не мають достовірних відмінностей в усіх показниках експрес-гастро-рН-моніторингу (pH min, рН max, рН Х-М, Ме-Х, Мо-Х, ФІ рН 3-5, ФІ рН 0-1). Достовірність відмінності (р<0,05) всіх показників експрес-гастро-рН-моніторингу порівняно з будь-яким різновидом пептичного гастродуоденального захворювання спостерігається у хворих на атрофічний гастрит тіла шлунка, який характеризується зниженням або навіть відсутністю (анацидність) секреції хлористоводневої кислоти.

У хворих на пептичні гастродуоденальні захворювання порівняно з практично здоровими особами за даними експрес-гастро-рН-моніторингу спостерігалась суттєво більша секреція хлористоводневої кислоти, але це достовірно можна було простежити вибірково по низці показників, зокрема при функціональній шлунковій диспепсії це стосується показників pH min (1,62±0,08 проти 2,26±0,1, p<0,0001), Мо-Х (2,21±0,32 проти 3,09±0,26, p<0,05), при запальних пептичних гастродуоденальних захворюваннях – pH min (1,65±0,04 проти 2,26±0,1, p<0,0001), Ме-Х (2,27±0,14 проти 2,89±0,21, p<0,05), Мо-Х (2,18±0,14 проти 3,09±0,26, p<0,05), ФІ рН 3-5 (57,95±5,99 проти 34,58±8,54, p<0,05), при пептичних гастродуоденальних ерозіях – pH min (1,61±0,06 проти 2,26±0,1, p<0,0001), Ме-Х (2,04±0,12 проти 2,89±0,21, p<0,001), Мо-Х (1,9±0,16 проти 3,09±0,26, p<0,001), ФІ рН 3-5 (72,27±9,54 проти 34,58±8,54, p<0,01), при пептичній виразці дуоденум – pH min (1,73±0,04 проти 2,26±0,1, p<0,0001), Ме-Х (2,05±0,1 проти 2,89±0,21, p<0,001), Мо-Х (1,93±0,07 проти 3,09±0,26, p<0,0001), ФІ рН 3-5 (72,21±6,21 проти 34,58±8,54, p<0,001), ФІ рН 0-1 (10,87±4,32 проти 33,75±8,49, p<0,05), при пептичній виразці дистального відділу шлунка - pH min (1,69±0,07 проти 2,26±0,1, p<0,0001).

За даними експрес-гастро-рН-моніторингу достовірної відмінності в секреції хлористоводневої кислоти у чоловіків (78 осіб) та жінок (95 осіб) не існує, втім по низці показників (pH min, pH max, рН Х-М, Ме-Х, Мо-Х, ФІ рН 3-5, ФІ рН 0-1) помітна тенденція до збільшення секреції HCl у жінок. Що стосується вікових особливостей, то найбільша секреція Н+-іонів серед хворих на пептичні гастродуоденальні захворювання спостерігалась у хворих віком до 20 років.

Отримані результати демонструють, що вірогідних відмінностей між підгрупами хворих, у яких спостерігався дефіцит маси тіла та ожиріння, не спостерігалось. Втім, слід відзначити певну тенденцію до зменшення абсолютної величини pH min та збільшення pH max і Д рН у хворих з дефіцитом маси тіла порівняно з хворими на ожиріння. Пояснення цього факту, зокрема, в наявності більшої секреції HCl при дефіциті маси тіла, очевидно полягає в вірогідних відмінностях (р<0,01) віку хворих з дефіцитом маси тіла (Х±m – 28,83±5,46 років) та ожирінням (Х±m – 49,0±2,11 років). Що стосується результатів вивчення взаємозв‘язку маси тіла та показників експрес-гастро-рН-моніторингу, то по жодному з них не було знайдено достатнього, а тим більше вірогідного ступеню кореляції.