Реферат: Экстракорпоральная детоксикация

· полиметилметакрилат

· АН-69, сополимер акрилнитрила и металлосульфоната Na.

Повышение эффективности работы диализатора дости­гается использованием встречных потоков очищаемой кро­ви и диализирующей жидкости; подобный принцип противоточно-умножительной системы заложен в функционирование естественных почечных механизмов (петля Генле).

Принципиально аппарат «Искусственная почка» состоит из 2-х самостоятельных замкнутых контуров, контактиру­ющих только через полупроницаемую мембрану диализа­тора.

Аппараты включают системы подачи гепарина, темпе­ратурной и химической дезинфекции и обязательной аларм-системой тревоги, включающейся при различных неисправностях аппарата или нарушениях режима рабо­ты, не несущих непосредственной опасности для жизни пациента, а в жизнеопасных ситуациях, выключающих двигатель контура циркуляции крови.

Водопроводная вода, используемая для получения диализирующей жидкости, проходит предварительную очис­тку с помощью аппаратуры обратного осмоса и специ­альных фильтров (деионизированная вода). Различают диализирующие жидкости, приготовленные:

— на ацетатной основе;

— на бикарбонатной основе.

Аппараты «Искусственная почка» снабжаются одно­разовыми диализаторами, наборами артериальных и ве­нозных магистралей, коннекторов и дополнительно сис­темами для проведения одноигольного диализа, гемодиафильтрации и бикарбонатного диализа.

Гемофильтрация , несмотря на то, что входит в группу диализных методов очищения крови через полу­проницаемые мембраны, отличается от них принципиаль­но, поскольку удаление веществ происходит только пу­тем конвекции. Процесс ультра фильтрации происходит и при стандартном гемодиализе за счет градиента давле­ния, но характер порозности мембран позволяет удалять лишь небольшой избыток жидкости (2-3 литра за се­анс). При проведении гемофильтрации диализирующая жидкость не применяется; специальные капиллярные гемофильтры (Т-40, F-60) при объемной скорости порядка 150-200 мл/мин позволяют удалять 2-4 литра жидкос­ти в час; таким образом, объем выводимой жидкости за один сеанс (25-30 л) достигает 2-3-х кратной величины внеклеточного водного пространства. Это требует повы­шенных требований к чистоте и составу инфузионных средств заместительной терапии и повышенного внима­ния к тому, чтобы темп восполнения соответствовал ско­рости выведения жидкости. Порозность применяемых мембран обеспечивает снижение уровня «средних» молекул; метод в связи с этим достаточно эффективен при лечении «злокачественной» гипертензии, перикардите, полинейропатии, отмечаемых у пациентов, находящихся на программном диализе. Однако, в отношении выведе­ния мочевины, креатинина и других низкомолекулярных водорастворимых веществ он заметно уступает стандар­тному гемодиализу.

Гемодиафильтрация , удачно сочетая преимущес­тва обоих методов (гемодиализа и гемофильтрации), обес­печивает при одной и той же объемной скорости потоков максимальное очищение как от веществ с молекулярным весом 60-500 D, так и с молекулярным весом 500-5000 D и в то же время позволяет выводить большие объемы жидкости за один сеанс (10-12 л). Это вдвое сокращает продолжительность каждой процедуры. Эффективность метода обусловлена использованием специальных диали­заторов с полупроницаемыми мембранами, отличающи­мися высокой гидравлической проницаемостью.

Метод требует повышенного внимания к контролю за величиной системного АД, т. к. снижение АД, при больших потоках диализирующей жидкости, необходимых для эф­фективности очищения, может привести к возникновению противоположного градиента давлений в диализаторе и смещению нестерильной жидкости в организм пациента.

Форсированный диурез , как метод детоксикационной терапии, находит широкое применение при со­хранной функции почек в случаях экзогенной интокси­кации (барбитураты, метиловый спирт и др.) или острого гемолиза (трансфузии несовместимой крови, гемолити­ческие яды). Практически форсированный диурез бази­руется на 3-х составляющих:

— управляемая гемодилюция внутривенным введени­ем 4-9 литров кристаллоидных растворов (предпоч­тительно, раствора Рингера, Рингер-лактата, лактосола) под контролем Ht (до 35%), или НЬ (не ниже 90 г/л); раствор вводится со скоростью 80-100 капель/ мин. из расчета 20-25 мл/кг;

— осмотический диурез, инициируемый лазиксом (40- 200 мг) или 10% раствором маннитола из расчета 1 г/кг;

— адекватное восполнение водно-электролитных потерь сбалансированными полиионными растворами,

Обязательное условие эффективности терапии - дости­жение диуреза не менее 100 мл/час, в ряде случаев удает­ся получить диурез порядка 600-800 мл/час С целью оп­тимизации форсированного диуреза целесообразно вклю­чение в терапию допамина, трентала, кавитона.

Перитонеальный диализ является простым и относительно эффективным методом очищения крови, но его использование можно понять только в условиях пол­ной безнадежности и отсутствии других возможностей эфферентной терапии. Брюшина, как диализная мембра­на, при сохранном объеме кровотока в ней (1200 мл/мин), практически равном почечному кровотоку, обеспечивает удаление до 2-х л жидкости ежедневно. Трансмембран­ный переход осуществляется 2-мя процессами: диффу­зии и конвекции. Клиренс мочевины при перитонеальном диализе ниже, чем при стандартом гемодиализе; однако, лучше удаляются средние молекулы. Отсутствие необхо­димости в прологнированной гепаринизации также явля­ется положительной стороной метода.

В принципе перитонеальный диализ представляет со­бой двойственную проблему в хирургии. С одной сторо­ны, использование его таит в себе всегда опасность раз­литого перитонита, с другой - проведение его при пери­тоните привлекает не только удалением продуктов нарушенного метаболизма в силу концентрационных гра­диентов между диализирующим раствором и кровью, но и удалением инфекционного агента из брюшной полости. Клинически, однако, метод эффективен только при от­сутствии в брюшной полости высоковирулентной ассоци­ативной микрофлоры и, следовательно, не показан при наиболее тяжелых формах разлитого гнойного перитони­та. Повышение всасывательной способности брюшины, характерное для перитонита, опасно развитием неуправ­ляемой гипергидратации.

4. Популярные методы экстракорпорального очищения крови.

Из многочисленных сорбционных методов экстракор­порального очищения крови популярность получили:

1. Гемосорбция , принцип которой заключается в гемоперфузии с помощью насоса через колонку, запол­ненную сорбентом, крови пациента в объеме 1-2 ОЦК;

2. Плазмосорбция , при которой плазма, получен­ная с помощью сепаратора, плазмофильтрации, цен­трифугирования, возвращается пациенту после «очи­щения» на сорбционной колонке;

3. Иммуносорбция вариант плазмосорбции при использовании сорбентов с антителами, закреплен­ными на носителе;

4. Спленосорбция - вариант иммуносорбции и гемоперфузии при использовании в качестве колонки изолированной свиной селезенки или вариант плаз­мосорбции при заполнении сорбционной колонки размельченной тканью селезенки свиньи.

Гемосорбция.

Существует большое количество различных устройств и аппаратов: от простых, работающих за счет перепадаартерио-венозного давления, до полуавтоматизированных и автоматизированных систем с включением в систему различных датчиков и ЭВМ.

Основные варианты подключения перфузионных ко­лонок при гемосорбции: артерио-венозный, вено-веноз­ный при необходимости немногократных процедур обес­печиваются катетеризацией крупных сосудов; для про­ведения многократных сеансов рационально использование артерио-венозного шунта.

У подавляющего большинства пациентов при проведе­нии гемосорбции достаточно премедикации седативными, антигистаминными, холинолитическими препаратами и по показаниями глюкокортикоидами. Для предотвращения тромбообразования в перфузионной системе перед гемосорбцией гепаринизация в дозе 500 ед/кг веса больного; по окончании процедуры действие гепарина нейтрализу­ется внутривенным введением 1% раствора протаминсульфата из расчета 1.5 мг на 1 г гепарина.