Реферат: Эндоскопия пищевода и желудка
Место прохождения пищевода через диафрагму определяют по характерному кольцевидному сужению пищевода и небольшому расширению над ним. Брюшной отдел пищевода хорошо расправляется воздухом и представляет собой воронку, дном которой является пищеводно-желудочный переход.
Для успешной диагностики различных заболеваний при эзофагоскопии следует изучать не только целость слизистой оболочки, ее цвет, подвижность, складчатость, но и функцию пищевода – перистальтику его стенок, изменение их в зависимости от дыхания и сокращений сердца, наличие ригидности стенок, не расправляющихся при введении воздуха.
Неудачи и осложнения. Применение гибких эндоскопов при эзофагоскопии обеспечивает практическую безопасность исследования. Однако при неправильном использовании фиброскопов возможны тяжелые повреждения стенок пищевода и даже его перфорация. Эти осложнения возникают в тех случаях, когда нарушается основной принцип эндоскопии – проведение эндоскопа только под визуальным контролем без приложения силы при преодолении препятствий. Перфорация пищевода - очень тяжелое осложнение, при котором требуется экстренное хирургическое вмешательство. Наиболее часто возникают осложнения общего характера, которые обусловлены непереносимостью препаратов, используемых для премедикации и анестезии.
ГАСТРОСКОПИЯ.
Аппаратура. Для осмотра полости желудка применяют специальные приборы – гастроскопы, различающиеся в основном по расположению оптики на дистальном конце прибора: торцевое, косое, боковое. Технические приемы гастроскопии, которую проводят с помощью гастроскопов с торцевой оптикой, легче осваиваются, чем методика осмотра желудка эндоскопом с боковым расположением оптики, но после овладения всеми приемами гастроскопии исследования с его помощью проводят быстрее и с меньшим количеством диагностических ошибок.
Преимущество эндоскопов с торцевой оптикой заключается в том, что с их помощью можно последовательно осмотреть желудок и двенадцатиперстную кишку. В связи с этим они получили название панэндоскопов. В настоящее время созданы гастроскопы, специально предназначенные для проведения лечебных манипуляций. Наличие в распоряжении эндоскописта нескольких приборов разного диаметра, с различным расположением оптики и дополнительными инструментальными каналами, а также набор специальных инструментов является идеальным условием для его работы.
Показания и противопоказания. Плановая гастроскопия показана во всех случаях, когда она способствует установлению или уточнению диагноза и выявлению изменений в желудке, которые могут повлиять на выбор рационального метода лечения.
Экстренная гастроскопия показана : для выявления причины желудочного кровотечения, для диагностики и удаления инородных тел желудка, для дифференциальной диагностики заболеваний желудка и острых хирургических заболеваний, для установления характера пилородуоденального стеноза (органического или функционального). Противопоказаниями к гастроскопии являются заболевания пищевода, при которых невозможно провести эндоскоп в желудок или имеется повышенный риск его перфорации (ожог пищевода, рубцовая стриктура, аневризма аорты и др.).Относительным противопоказанием служит общее тяжелое состояние больного в связи с наличием сопутствующих заболеваний. В то же время проведение эзофагогастроскопии может быть оправдано даже у больного с острым инфарктом, нарушением мозгового кровообращения и др. Это прежде всего относится к заболеваниям, представляющим собой прямую угрозу жизни больного. Так, гастроскопию следует проводить даже у больного инфарктом миокарда при возникновении у него желудочно-кишечного кровотечения, как для выявления причины и степени кровотечения, так и для его остановки.
Методика. Последовательность осмотра желудка и применяемые технические приемы различны и зависят от вида используемого эндоскопа.
Перед введением в пищевод эндоскопа с боковой оптикой дистальный конец его слегка сгибают соответственно изгибу ротоглотки. В момент глотка аппарат без насилия вводят в пищевод, отпуская в этот момент рычаги, сгибавшие конец эндоскопа. Свободное продвижение аппарата, отсутствие кашля и резкого изменения голоса указывают на нахождение его в пищеводе. В течение этого периода в окуляре видно лишь ярко-красное поле зрения. Прохождение эндоскопа через пищеводно-желудочный переход ощущается по наличию легкого сопротивления. Подавая с этого момента воздух в желудок, можно наблюдать постепенное изменение цвета поля зрения: оно бледнеет, становится оранжево-желтым и вскоре появляется изображение слизистой оболочки желудка. Осмотр желудка производят в определенной последовательности после четкой ориентации положения дистального конца эндоскопа. Обычно ориентиром служат угол, а также тело желудка, по которому определяют ось желудка и устанавливают прибор в положение, при котором дуга малой кривизны в поле зрения занимает горизонтальное и симметричное положение. Это позволяет избежать чрезмерного вдавления изогнутого колена эндоскопа в большую кривизну и появления болей.
Вращая прибор вокруг оси, сначала осматривают малую кривизну (рис. 3, а), субкардиальную зону и прилегающие к
Рис. 3. Гастроскопия эндоскопом с боковой оптикой (схема). Объяснение в тексте.
ним переднюю и заднюю стенки желудка, а также большую кривизну. Изгибая конец прибора, осматривают дно и кардиальный отдел (рис. 3, б, в). Следующим этапом гастроскопии является осмотр тела желудка. Эндоскоп ориентируют на 12 часов и сгибают к большой кривизне, в результате в поле зрения оказывается все тело желудка. После панорамного обзора осуществляют осмотр слизистой оболочки с близкого расстояния. Особенно тщательно осматривают угол желудка и обе его поверхности.
При продвижении эндоскопа вперед из-за полукруглой складки, образуемой углом, появляются антральный отдел желудка и пилорический канал, имеющий округлую форму. Продвигая эндоскоп вперед и изгибая в разных направлениях, осматривают антральный отдел и привратник по кругу (рис. 3, г). Необходимо учитывать, что просвет желудка, форма складок и вид слизистой оболочки значительно изменяются при нагнетании воздуха в желудок. Для того чтобы лучше оценить функциональные и органические изменения, осматривать желудок следует при различных стадиях расширения его воздухом.
Слизистая оболочка кардиальной зоны нежно-розового цвета, с невысокими продольными складками, через слизистую оболочку просвечивают мелкие кровеносные сосуды. Слизистая оболочка проксимального отдела и дна желудка розово-желтого цвета, бугристая, величина складок в области дна значительно увеличивается.
Конфигурация тела и антрального отдела желудка изменяется в соответствии с количеством вводимого воздуха. Полость желудка сначала имеет щелевидную форму с выраженной складчатостью слизистой оболочки, степень которой уменьшается по мере нагнетания воздуха. На большой кривизне складки резко выражены и имеют вид длинных, лежащих параллельно и тесно прилегающих друг к другу валиков. По направлению к антральному отделу количество и выраженность складок уменьшаются. Слизистая оболочка антрального отдела ровная, блестящая, складки нежные, едва выраженные и имеют неправильную форму.
Даже при умеренной инсуффляции антральный отдел приобретает конусовидную форму, складки полностью расправляются. Привратник постоянно меняет свой вид, иногда это точечное отверстие, и тогда область привратника напоминает розетку. Такой вид ему придают короткие утолщенные складки, сходящиеся к отверстию. В момент прохождения перистальтической волны привратник расправляется, и через него можно осмотреть весь пилорический канал, который представляет собой цилиндр длиной до 5 мм. Слизистая оболочка в зоне канала гладкая, блестящая, иногда собирается в широкие продольные складки. Здесь же можно обнаружить валикообразные циркулярные складки, которые при прохождении перистальтической волны могут пролабировать в желудок. Через зияющий пилорический канал, что чаще наблюдается при атоническом состоянии желудка, можно увидеть луковицу двенадцатиперстной кишки.
Последовательность осмотра отделов желудка эндоскопом с торцевой оптикой несколько иная. После расправления желудка воздухом в поле зрения обычно попадает большая кривизна, которую определяют по характерному виду складок. Последовательно осматривая отделы желудка и продвигая аппарат вперед, достигают большой кривизны, поле чего, увеличив угол изгиба дистального конца кверху, осматривают малую кривизну и угол желудка сначала на расстоянии, а затем вблизи. Продвигая эндоскоп по большой кривизне и ориентируясь по направлению перистальтики, подводят его к антральному отделу, а далее - к привратнику. Осмотр угла желудка со стороны антрального отдела и кардии возможен лишь при резком сгибании конца эндоскопа. Пилорический отдел желудка представляет собой гладкостенный цилиндр, в конце которого легко обнаружить пилорический канал.
Неудачи и осложнения. Применение современных эндоскопов обусловило относительную безопасность гастроскопии. Наиболее грозным осложнением является повреждение стенок исследуемых органов. Возможны перфорации пищевода гастроскопом, которые в основном наблюдались у пожилых больных, больных с неустойчивой психикой, при недостаточной анестезии и плохой видимости.
Описано такое осложнение, как ретроградное проникновение дистального конца гастроскопа в пищевод. Это осложнение, при котором требуется хирургическое вмешательство, наблюдалось в случаях введения эндоскопа без визуального контроля. Очень частым осложнением является повреждение слизистой оболочки желудка, которое наблюдается при грубых манипуляциях, чрезмерном сгибании дистального конца эндоскопа, а также извлечении прибора с зафиксированными рычагами управления дистальным концом. Выраженные неприятные ощущения у больного вызывает нагнетание большого количества воздуха в желудок и значительное поступление его в желудочно-кишечный тракт.
Кровотечения после гастроскопии чаще всего наблюдаются после проведения дополнительных диагностических (биопсия) и лечебных (полипэктомия, удаление инородных тел) манипуляций. Перфорации желудка отмечались лишь в зоне язвы или опухоли и были обусловлены их предперфоративным состоянием.
Список литературы:
1. Руководство по клинической эндоскопии Под. Ред. В.С. Савельева – М. Медицина, 1985
2. Благовидов Д.Ф., Данилов М.В., Соколов Л.К. Эндоскопическая панкреатохолангиография.- Хирургия, 1977, №3, с. 86-90.
3. Галлингер Ю.И., Клявин Ю.А., Ежова Г.И. Экстренная фиброгастроскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. - Хирургия, 1975, №9 с.29-34
4. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях. - Хирургия, 1976, №5, с.80-85.