Реферат: Ентеральна недостатність в ранньому післяопераційному періоді у пацієнтів з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини

Вираженість змін показників вмісту загальних ліпідів, холестерину, тригліцеридів та ЛПВЩ в крові залежить від тяжкості перебігу РПП і має прогностичне значення.

Парентеральне харчування не забезпечує своєчасної корекції порушень білкового та ліпідного обміну, тому доцільне поєднання парентерального харчування з ентеральним застосуванням сумішей, що містять всі необхідні речовини.

Впровадження результатів роботи. Результати роботи впроваджено в лікувальний процес у відділеннях інтенсивної терапіі Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної допомоги №4, Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, МКЛ №2, м. Харків. Основні теоретичні матеріали, отримані в результаті дослідження, використовуються в лекціях і на практичних заняттях при підготовці лікарів–інтернів на кафедрі медицини невідкладних станів та анестезіології та кафедрі госпітальної хірургії ХДМУ.

Особистий внесок здобувача. Визначення напрямку та методології наукової роботи, інтерпретація отриманих даних здійснені спільно з науковим керівником. Автором самостійно проведений патентно–інформаційний пошук за темою, виконано ряд клінічних, лабораторних та електрофізіологічних досліджень, проведено статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовані загальні положення та висновки, написані всі розділи дисертації. Здобувач є співавтором в розробці пристрою для реєстрації біоелектричної активності ШКТ, який було застовано в дослідженні (деклараційний патент України на корисну модель №14998 від 15.06.2006).

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації були оприлюднені і обговорювалися на засіданні Харківського товариства анестезіологів (2006, 2007), науково–практичній конференції «Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики» (Харків, 2007), науково–практичній конференції студентів та молодих вчених «Медична наука: сучасні досягнення та іновації» (Харків, 2007), науково–практичній конференції «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 друкованих робіт, з яких 6 – в спеціалізованих фахових журналах, що входять до переліку ВАК України, 2 тез у матеріалах конференцій, отримано 1 деклараційний патент України на корисну модель № 14998 від 15.06.2006р.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 111 сторінках друкованого тексту і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 159назв: 119 робіт вітчизняних авторів та 40 іноземних. Дисертаційна робота ілюстрована 6 малюнками та 21 таблицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідженняпроведені в клініці Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, що є базою кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології Харківського державного медичного університету.

Роботу виконували відповідно до принципів Ґельсінської декларації, прийнятої Генеральною асамблеєю Всесвітньої медичної асоціації (1964–2000рр.), конвенції ради Європи про права людини та біомедицину (1997р.), відповідних положень ВООЗ, міжнародної ради медичних наукових товариств, міжнародного кодексу медичної етики (1983 р.) та закону України.

Обстежені 78 пацєнтів, 29 з яких надійшли у зв’язку з ГШКК II–III ст., серед них – 8 хворих в стані геморагічного шоку (ГШ); 3–є хворих, які надійшли в стані ГШ, померли в РПП у зв’язку з прогресуванням явищ ПОН. 49 хворих були госпіталізовані з приводу іншої гострої хірургічної патології органів черевної порожнини з наявністю перитоніальних симптомів. В реактивній стадії перитоніту надійшли 24 пацієнти, в токсичній стадії – 21, в термінальній (стадія ПОН) – 4 хворих. Вік обстежених хворих – від 17 до 83 років; серед них 22 жінки та 56 чоловіків. Розподіл хворих на групи за характером перебігу РПП проводився з урахуванням основних показників, що включені до системи оцінки вітальних функцій APACHE II (Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н., 2000; Сипливый В.А., Дронов А.И., Конь Е.В., 2004). Пацієнти, стан яких складав 10 балів за APACHE II, віднесені до групи з перебігом РПП середнього ступеня тяжкості, 10 – 20 балів – до групи з тяжким перебігом РПП, вище 20 балів – до групи з вкрай тяжким перебігом РПП (пацієнти, що померли на фоні прогресування явищ ПОН).

На всіх етапах лікування проводилось щоденне клінічне обстеження хворих, лабораторні (клінічний та біохімічний аналіз крові, сечі) та інструментальні дослідження. Оперативному втручанню передувала короткочасна передопераційна підгтовка з метою корекції гіповолемії та стабілізації основних вітальних показників. Оперативне втручання проводилось ургентно за життєвими показниками. Об’єм операції був адекватний його нозологічній причині.

Інтраопераційно у 45–и хворих з перитонітом виявлена картина поширеного перитоніту з наявністю серозного або серозно–фібринозного ексудату. При перитоніті у всіх хворих, залучених до дослідження, наприкінці операції проводили назоінтестинальну інтубацію постійним однопросвітним зондом до ілеоцекального кута; з метою дослідження всмоктувальної функції інший зонд розташовували в дванадцятипалій кишці. Показаннями до інтубації вважали наявність набряку стінки тонкої кишки, субсерозних крововиливів, збільшення її діаметру до 3–5 см і більше. У хворих з ГШКК трансназально введений зонд разташовували в дванадцятипалій кишці (на 8–10 см дистальніше зони операції при втручанні безпосередньо в цьому відділі). В шлунок також встановлювали зонд з метою декомпресії. Операцію завершували дренуванням черевної порожнини та ушиванням лапаротомної рани.

Післяопераційна терапія складалася з призначення антибіотиків, корекції гіповолемії та електролітних порушень; антиоксидантної терапії; препаратів, дія яких спрямована на покращення мікроциркуляції та профілактику тромбоемболічних ускладнень, профілактику виникнення стресових виразок ШКТ. Гемотрансфузії призначали, якщо вміст гемоглобіну в крові був нижче 80 г/л. Симпатоміметики застосовували у групі з тяжким перебігом РПП при ГШКК в першу – другу добу після операції (4 % розчин дофаміну – 4–6 мкг/кг/хв) та у оперованих з приводу перитоніту при вкрай тяжкому перебігу РПП на протязі двох – трьох діб після оперативного втручання (4 % розчин дофаміну – 8–12 мкг/кг/хв). До складу парентерального харчування, яке починали з 2–ї – 3–ї доби, входили розчин амінокислот (Аміноплазмаль 10 % 500 мл/добу), 20 % розчин глюкози 800 мл/добу. У хворих, у яких період голодування перевищував термін 3 – 4 доби, а також з урахуванням тяжкості перебігу РПП, парентеральне харчування складалося з амінокислот (Аміноплазмаль 10 % 500 – 1000 мл/добу), 20 % розчину глюкози 600 – 800 мл/добу та жирових емульсій (Ліпофундин 10 % 500 мл/добу або Ліпофундин 20 % 250 мл/добу).

У хворих, оперованих у зв’язку з ГШКК, ЕЗХ не проводили. ЕЗХ адаптованою харчовою сумішшю при перитоніті з середньотяжким перебігом РПП починали не раніше 4–ї доби РПП, при тяжкому та вкрай тяжкому перебігу РПП – не раніше 5–ї – 6–ї доби. Перепонами для початку ЕЗХ в більш ранній термін були виникнення у хворих відчуття болю і дискомфорту в животі, відсутність повноцінної абсорбції введеного мономірного розчину (сток з кишечника перевищував введений об’єм). В якості суміші для ЕЗХ використовували препарат «Пептамен».

Дослідження всмоктувальної функції тонкої кишки виконували із застосуванням 2–годинного d–ксилозного тесту. Концентрація d–ксилози в крові через 15 хвилин після навантаження характеризує всмоктування в дванадцятипалій кишці, через 30 хвилин – у верхньому відділі худої кишки, через 60 хвилин – в середньому та через 120 хвилин – в нижньому відділі худої кишки (Гасанова П.О., Шамов И.А., 1988). В дванадцятипалу кишку через зонд на протязі 2–х – 3–х хвилин вводили розчин, який містив 5 г d–ксилози в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду з наступним затисканням зонда на 90 хвилин, після чого затискач знімали і рідина, що накопичувалась на протязі зазначеного часу, витікала пасивним шляхом. Забір крові виконували на 15–й, 30–й, 60–й та 120–й хвилинах тесту з наступним визначенням концентрації d–ксилози в крові орциноловим методом (Алимова М.М., Рыжкова Л.А., 1976). Обстеження хворих проводили в першу – третю добу після операціі.

Визначення БЕА тонкої кишки виконували на протязі 1–ї – 3–ї доби та на 5–у добу РПП методом периферичної електрогастроентерографії із застосуванням мікропроцесорного електрогастроентерографа ЭГГ–МП02Н, розробленого для реєстрації біопотенціалів ШКТ (деклараційний патент на корисну модель №14998 від 15.06.2006). Досліджували амплітуду електричних імпульсів (мкВ) та іхню тривалість (сек).

Групу порівняння при вивченні всмоктувальної функції та БЕА тонкої кишки становили 12 осіб жіночої та чоловічої статі у віці 25–54 роки з патологією вен нижніх кінцівок.

Вміст в крові загального білка та його фракцій визначали методом електрофорезу білкових фракцій на ацетатцелюлозних мембранах.

Загальний вміст ліпідів та ліпідних фракцій в крові визначали ензиматичним колориметричним методом із застосуванням реактивів фірми «Human». Показники білкового та ліпідного обміну досліджували на 1–у, 3–ю, 5–у та 7–у добу після операції. Група порівняння складалася з 18 осіб жіночої та чоловічої статі у віці 25–54 роки з патологією вен нижніх кінцівок.

Статистична обробка результатів дослідження проведена на комп’ютері IBM PC/AT Pentium 4 з використанням t–критерію Стьюдента за допомогою комп’ютерної програми «Stadia–6» (серійний номер ліцензійного паспорта 1218 від 24 травня 2000 р., версія «Prof»). Статистично вірогідними вважали результати із значенням р ≤ 0,05.

Результати дослідження та їхній аналіз. На підставі дослідженнявсмоктувальної функції та БЕА тонкої кишки після оперативного втручання у хворих з ГШКК та з перитонітом визначені оптимальні строки початку ентерального харчування. Деталізовано характер змін показників білкового і ліпідного обміну та визначена їх динаміка в залежності від тяжкості перебігу РПП.

При середній тяжкості перебігу РПП у хворих з ГШКК перистальтична активність кишок виникала наприкінці 2–ї – 3–ї доби і реєструвалась аускультативним методом. Гази відходили на 3–ю – 4–у добу, вже з 5–ї доби хворі починали дієтичне харчування. Всмоктувальна функція тонкої кишки на 1–у – 3–ю добу була найбільш пригнічена в середньому відділі худої кишки. На 1–у добу концентрація d–ксилози в крові на 60–й хвилині тесту не перевищувала 0,5±0,23 г/л (р≤0,05); на 2–у і 3–ю добу вона дорівнювала 0,62±0,28 г/л (р≤0,05) та 0,72±0,3 г/л (р≤0,05) відповідно при контрольному показнику 1,86±0,25 г/л. На протязі цього ж терміну амплітуда електричних імпульсів тонкої кишки зменшувалась майже в 6 разів у порівнянні з контролем і складала на 1–у добу 84,2±7,2 мкВ (р≤0,05) і на 2–у добу – 82,3±6,8 мкВ. Вже на 3–ю добу показник збільшувався до 272,6±19,2 мкВ (р≤0,05), а на 5–у добу – до 435±21,8 мкВ, наближаючись до нормального рівня (530,1±22,4 мкВ).

У хворих з ГШКК при важкому перебігу РПП перистальтична активність ШКТ виникала наприкінці 3–ї або на початку 4–ї доби, гази відходили на 4–у – 5–у добу. Хворим давали пити воду наприкінці 4–ї доби, а приймати їжу – з 5–ї доби. Всмоктування d–ксилози найбільш суттєво погіршувалось в середньому відділі худої кишки: на 1–у добу концентрація d–ксилози в крові не перевищувала 0,54±0,2 г/л (р≤0,05) при нормі 1,86±0,25 г/л; на 3–ю добу – 0,65±0,19 г/л (р≤0,05). В дистальному відділі худої кишки на 2–у і 3–ю добу темп абсорбції також знижувався практично вдвічі.

Характер змін БЕА тонкої кишки в цій групі був таким: на 1–у добу амплітуда електричних імпульсів знижувалась практично в 7 разів і дорівнювала 67,3±5,5 мкВ (р≤0,05), на 3–ю добу вона залишалася майже в 5 разів зниженою (112,4±12,8 мкВ), на 5–у добу – майже в 2 рази (290,7±24,3 мкВ, р≤0,05). Тривалість електричних імпульсів дещо подовжувалась в 1–у – 2–у добу РПП, однак на 3–ю добу практично нормалізувалась.

При перитоніті з середньою тяжкістю перебігу РПП виникала тенденція до посилення всмоктування d–ксилози в початковому відділі худої кишки. Концентрація речовини в крові на 30–й хвилині тесту становила 1,04±0,3 г/л (р≤0,05) та 1,06±0,35 (р≤0,05) на 2–у і 3–ю добу відповідно при контрольному рівні 0,62±0,16 г/л. В середньому відділі худої кишки абсорбція, навпаки, була найбільш пригнічена: концентрація d –ксилози в крові хворих на 60–й хвилині тесту на 1–у добу після операції знижувалась до 0,47±0,3 г/л (р≤0,05) при нормі 1,86±0,25 г/л і на 3–ю добу не перевищувала 0,69±0,24 г/л (р≤0,05). В дистальному відділі худої кишки на протязі трьох діб також встановлена тенденція до пригнічення всмоктувальної активності майже в 2 рази відносно контролю.

Амплітуда біопотенціалів тонкої кишки в перші дві доби РПП знижувалась практично в 6 разів порівняно з контролем – 87,3±9,0 мкВ (р≤0,05) і 95,6±9,2 мкВ відповідно. На 3–ю добу вона зростала до 174,2±15,3 мкВ (р≤0,05). На 5–у добу була чітко виражена тенденція до нормалізації моторно–евакуаторної функції кишечника у вигляді активної кишкової перистальтики, відходження газів, відновлення процесу випорожнення. Показник амплітуди біопотенціалів залишався в 1,6 рази зниженим відносно контролю – 337,8±27,3 мкВ (р≤0,05), а тривалість імпульсів на протязі всього терміну дослідження майже не змінювалась.

Наприкінці 3–ї або на 4–у добу відходили гази. З 3–ї доби починали зондове введення глюкозо–сольового розчину (до 600 мл за добу), сток наступного дня не перевищував 150 мл, що свідчило про тенденцію до нормалізації процесів всмоктування та пасажу. З 4–ї доби в зонд крапельно вводили до 400 мл мономерного розчину зі швидкістю 1,5 – 2 мл/кг за годину, після чого розпочинали введення суміші «Пептамен» з розрахунку 0,5 ккал/мл – 10–15 крап/хв на протязі 12–16 годин. В цілому, за 4–у добу ентерально зондово вводили до 800 мл рідини, при цьому сток був незначний або зовсім відсутній. На 5–у – 6–у добу призначали тільки ізокалорійний ізоосмолярний розчин харчової суміші (1 ккал/мл) загальним об’ємом 1000 – 1200 мл. Харчування проводили преривчастим методом по 300 – 350 мл за прийом на протязі 1,5 – 2–х годин 3 – 4 рази на день, що не обмежувало активність хворих.

При тяжкому перебігу РПП у хворих на перитоніт перистальтична діяльність аускультативно реєструвалася наприкінці 4–ї або на 5–у добу, гази відходили на 5–у добу. Зондове введення глюкозо–сольового розчину розпочинали наприкінці 3–ї або на початку 4–ї доби у звя’зку з великою кількістю кишкового стоку в попередні строки (більше 500 мл на добу). Загальний об’єм введеного розчину не перевищував 400 мл. На 5–у добу його кількість вдавалося довести до 600 – 800 мл. Лише наприкінці 5–ї – на 6–у добу втрати з кишечника (з урахуванням введеного об’єму рідини) не перевищували 100 – 150 мл на добу. Це дозволяло розпочати введення харчової суміші. Нерідко на початку її застосування хворі відчували дискомфорт, помірний біль та здуття в животі, але скарги зникали після відкриття зонду та евакуації секрету, що накопичувався. Через 1 – 2 доби скарги зникали.

На протязі перших трьох діб РПП всмоктування було найбільш пригніченим в середньому відділі худої кишки, що проявлялося низьким вмістом в крові d–ксилози на 60–й хвилині тесту. На 1–у добу її вміст був майже в 4 рази зменшений відносно контролю ( 0,46±0,25 г/л, р≤0,05). На 2–у і 3–ю добу показник залишався зниженим майже в 3 рази. Амплітуда біопотенціалів тонкої кишки на 1–у і 2–у добу РПП не перевищувала 72,2±6,9 мкВ (р≤0,05) та 98,4±10,2 мкВ відповідно при нормі 530,1±22,4 мкВ. Одночасно їх тривалість подовжувалась (24,1±1,9 сек на 1–у добу і 17,9±1,5сек на 2–у добу) порівняно з контролем (11,9±0,6 сек). На 3–ю добу амплітуда біопотенціалів починала зростати, а тривалість імпульсів навпаки, зменшуватись. На 3–ю та 5–у добу їх амплітуда була відповідно 106,3±11,2 мкВ і 106,0±10,3 мкВ (р≤0,05), а тривалість імпульсів – 18,0±0,8 сек (р≤0,05) і 16,2±1,2 сек (р≤0,05).