Реферат: Физиология поджелудочной железы

Иногда в анамнезе устанавливаются другие эндогенные или экзогенные факторы, могущие быть причиной или же способство­вать возникновению ХП (пшерпаратиреоз, муковисцидоз, наслед­ственные нарушения обмена веществ, систематический прием не­которых медикаментов).

При объективном клиническом исследовании больного неосложненным ХП относительно редко удается выявить специфич­ные для этого заболевания признаки. При осмотре у значитель­ной части больных отмечается пониженное питание, бледный, иногда с желтушным или землистым оттенком цвет кожи лица, язык с беловатым налетом.

При перкуссии и аускультации груди в редких случаях выяв­ляется выпот, локализующийся чаще в левой плевральной поло­сти и связанный либо с панкреатоплевральным свищем, либо с нагноением панкреатической или парапанкреатической псевдо­кисты, расположенной под левым куполом диафрагмы. Плевраль­ный выпот в последнем случае называют реактивным.

Асимметричное увеличение объема живота в верхнем отделе можно наблюдать при наличии крупной панкреатической или парапанкреатической псевдокисты (см. ниже).

Наличие асцита, обусловливающего общее увеличение раз­меров живота и перемещающуюся при перемене положения пер­куторную тупость в отлогих его отделах, бывает связано с вто­ричной портальной гипертензией, которая развивается в ре­зультате вовлечения в рубцово-воспалительный процесс и или тромбоза воротной вены и ее главных притоков (верхняя бры­жеечная и селезеночная вены), проходящих в непосредствен­ной близости от поджелудочной железы (подпеченочный пор­тальный блок). В этом случае асциту обычно предшествует и сопутствует спленомегалия, определяемая пальпаторно или пер­куторно.

Пальпировать саму патологически измененную поджелудоч­ную железу удается, главным образом, у истощенных больных в виде поперечно расположенного в эпигастрии болезненного ва­лика, а также при наличии в ней значительных по размеру поло­стных образований (псевдокисты, вялотекущие абсцессы), в том числе являющихся субстратом так называемой опухолевидной формы ХП.

Иногда обращает на себя внимание несоответствие между интенсивным болевым синдромом и незначительной бо­лезненностью, провоцируемой при пальпации.

В случае обтурационной желтухи, связанной с увеличением и уплотнением головки поджелудочной железы, окружающей тер­минальный отдел общего желчного протока, иногда удается паль­пировать увеличенный и безболезненный желчный пузырь (ва­риант симптома Курвуазье), а при нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки — растянутый желудок с провоци­руемым феноменом шума плеска.

Иногда в области мечевидного отростка выслушивается сис­толический шум, свидетельствующий о компрессионном стенозе чревного ствола, могущем обусловить ишемию поджелудочной железы (и других органов верхнего отдела живота) и, как уже упоминалось, иметь отношение к патогенезу ХП. При этом комп­рессия сосуда бывает врожденной (на уровне пищеводного от­верстия диафрагмы) или же вторичной, связанной с Рубцовыми изменениями в парапанкреатической клетчатке, вокруг чревного ствола.

Лабораторная диагностика хронического панкреатита

При исследовании больных с подозрением на ХП лаборатор­ные данные имеют вспомогательное диагностическое значение. В общем анализе крови может выявляться та или иная степень анемии, а также фазовые изменения, характерные для обостре­ния инфекционно-воспалительного процесса (лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево, увеличение СОЭ). При биохи­мическом анализе у истощенных больных обнаруживается гипопротеииемия, а при вторичном диабете — гипергликемия. При монотонно текущем ХП повышения ферментов в крови, в част­ности гиперамилаземии, может не наблюдаться, а при обострени­ях уровень ферментов, как правило, повышается, причем иногда до высоких цифр. Соответствующее этому повышение уровня ферментов наблюдается и в моче.

В кале при стеаторее обнаруживают нейтральный жир и мыла, причем содержание желчных кислот оценивается как нормаль­ное (разумеется, при нормальной проходимости желчных пу­тей). При креаторее, связанной с недостаточным ферментатив­ным расщеплением белков, в кале содержатся малоизмененные мышечные волокна. Современным методом оценки внешнесекреторной функции ПЖ является эластазный тест (определение содержания эластазы в кале; этот фермент, в отличие от других ферментов ПЖ, выделяется в неизмененном состоянии полнос­тью).

Предложены и подробно описаны методики количественного изучения внешней секреции поджелудочной железы с помощью анализа, как дуоденального содержимого, так и чистого панкреа­тического секрета, получаемого путем прямой эндоскопической катетеризации панкреатического протока. Эти методики доволь­но сложны и имеют скорее научное, чем прикладное значение, а результаты соответствующих исследований мало влияют на вы­бор хирургической тактики при ХП и его осложнениях. Кроме того, как уже упоминалось, зондирование панкреатического про­тока связано с опасностью обострения панкреатита, тяжесть ко­торого, к сожалению, непредсказуема.

Некоторое диагностическое значение имеет исследование фер­ментов (преимущественно амилазы) в пунктатах содержимого ложных кист, а также в плевральном экссудате, иногда ослож­няющем течение ХП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. — М.: Медицина, 1995.

2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. — М.: Медицина, 2000. — 640 с: ил.

3. Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреа­тит. — М.: Медицина, 1976. — 188 с.

4. Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология. Справочник для врачей. — СПб.: Питер, 2004.

5. Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. — М.: Медицина, 1995.

6. Шалимов А. А., Радзиховский А. П., Нечитайло М. Е. Острый панкреатит и его осложнения. — Киев, 1990. — 272 с.