Реферат: Формы вирусного гепатита
Исследуемая группа включала в себя 75 мужчин и 25 женщин. Средний возраст пациентов составил 32.6±3.6 лет, 55% из них были моложе 30 лет.
Используя адаптированную к нашей задаче схему разграничения активности процесса на основании данных клинико-лабораторных исследований (Чиркин А.А. и др.1992, Хазалов А.И., 1992) мы выделили 3 группы больных. Малоактивным процессом считалось заболевание при соответствии следующим параметрам: 1) Повышение активности трансаминаз не более, чем в 5 раз; 2) Отсутствие признаков печеночной недостаточности; 3) Отсутствие признаков портальной гипертензии; 4) Отсутствие устойчивой спленомегалии; 5) Гипергаммаглобулинемия не выше 25%; 6) Протромбиновый индекс не ниже 70%.
Определение у больного активной фазы основывалось на следующих признаках: 1) Повышения активности трансаминаз более, чем в 5 раз; 2) Отсутствие признаков печеночной недостаточности; 3) Отсутствие ярких признаков портальной гипертензии; 4) Непостоянная спленомегалия; 5) Гипергаммаглобулинемия не выше 30%; 6) Протромбиновый индекс не ниже 60%.
Третью группу составили больные с активной формой ХВГС и признаками цирроза печени (асцит, проявления геморрагического синдрома). Количество их было невелико, но подобное распределение в общем соответствует долевому соотношению исходов ХВГС.
В анализ вошло 35 пациентов с ХВГС в малоактивной фазе, 47 пациентов с ХВГС в активной фазе и 18 пациентов в цирротической стадии ХВГС. При анализе и сопоставлении основных характеристик этих групп мы выявили следующие закономерности. Эпидемиологический анамнез был наиболее насыщенным у больных ХВГС в активной фазе. Пациенты этой группы чаще подвергались гемотрансфузиям и парентеральным вмешательствам в медицинских учреждениях, среди них была большая доля наркоманов, вводящих препараты внутривенно. В прошлом эти больные чаще переносили ОВГС и острый гепатит неустановленной этиологии. У больных с ГС в цирротической стадии в предшествовавший период чаще устанавливался диагноз ХВГС или ХГНЭ. Донорами в прошлом также чаще были больные из этой группы. Наименее насыщенным был эпиданамнез у больных ХВГС в малоактивной стадии.
Наши данные качественно совпадают с результатами Pawlotsky Y.M et al, (1995) который показал существование зависимости между генотипом вируса и возможным способом инфицирования. Не исключено, что подобная связь накладывает отпечаток и на активность течения патологического процесса.
Сравнительный анализ эпидемиологических и клинико-анамнестических данных показал, что лица старших возрастных групп преобладают среди больных ХВГС в активной и цирротической фазах, что может объясняется большей длительностью заболевания и возможностью суперинфицирования иными гепатотропными вирусами, не детектируемыми в современном практическом здравоохранении.
При анализе полового состава больных было констатировано преобладание мужчин во всех исследуемых группах, но среди пациентов с циррозом печени их было достоверно меньше, чем в других группах.
Исследование показало, что у больных ХВГС в активной и цирротической стадиях чаще отмечались жалобы общего характера и регистрировались объективные симптомы характерные для синдромов цитолиза и холестаза. У лиц с малоактивным течением процесса субъективных и объективных признаков поражения печени было меньше, однако следует отметить у них достоверно более высокое число жалоб на боли в правом подреберье, изжогу и отрыжку. Можно высказать предположение, что длительность заболевания у этой категории пациентов была меньше, а симптомы поражения желчевыводящих путей более яркие вследствие того, что патологический процесс развивается в желчных ходах, капиллярах, протоках. Напротив, у больных ХВГС в активной фазе процесс идет в гепатоцитах и портальных трактах и не дает столь выраженной симптоматики.
Выраженность цитолитического синдрома оценивалась по уровню АлАт сыворотки крови. Наивысшие значения этого показателя регистрировалась у больных в активной фазе ( в среднем 12.4±1.4 ммоль/(чхл)), меньший уровень у больных в цирротической стадии (5.0±1.5 ммоль/(чхл)) и с малоактивным течением гепатита (1.9±0.1 ммоль/(чхл)). Холестатический синдром оценивался по уровню билирубина, щелочной фосфатазы и холестерина. Средние значение билирубина у больных ХВГС в малоактивной фазе составило 48.2 мкмоль/л, в активной - 79.5 мкмоль/л, в цирротической - 132.1 мкмоль/л, что говорит о преобладании умеренно выраженного холестатического синдрома. Гепатомегалия отмечалась у всех пациентов независимо от активности процесса. Увеличение размеров селезенки не было постоянным симптомом и определялось у 40% больных с малой активностью процесса, 69% больных с активным ХВГС и 88.9% пациентов в цирротической стадии ХВГС.
Резюмируя данные по материалам сплошной выборки можно констатировать, что ХВГС характеризуется полиморфизмом клинических симптомов и протекает в различных фазах активности с преобладанием активной. При ХВГС определяется выраженная гепатоспленомегалия, сохраняющаяся не только в период обострения но и в период ремиссии. Изменения биохимических показателей (АлАТ) наиболее выражены при ХВГС в активной фазе, а наибольшее число измененных показателей отмечено у больных с циррозом.
3 Распространенность анти-ВГС в семьях среди контактных с больным ВГС. Клиническая характеристика анти-ВГС позитивных контактных.
Нами было проведено обследование 116 очагов ВГС, сформированных 84 больными ОВГС и 32 больными ХВГС, включавшее в себя не только определение анти-ВГС, но и сбор подробного эпидемиологического анамнеза для выявления групп риска инфицирования. Под наблюдением находилось 372 контактных из которых серологическое исследование для определения анти-ВГС проведено у 259 человек - 197 из очагов ОВГС и 62 из очагов ХВГС. Всего обследовано 115 мужчин и 144 женщины.
В целом анти-ВГС выявлены у 9.3±1.8% контактных. В очагах, сформированных больными ОВГС частота выявления составила 7.1%, а в очагах ХВГС - 16.1% Доля сывороток, положительных на анти-ВГС у контактных детей и взрослых была одинакова - 9.3%.
Наибольшая частота выявления антител к вирусу ГС установлена в возрастной группе 15 - 29 лет (16.7±4.4%). В группе 0 - 14 лет она составила 9.3±3.3%, а в возрастной группе старше 30 лет - 4.5±1.9%
Среди близких родственников (супруги, родители, дети, братья и сестры больного) число анти-ВГС позитивных лиц было выше чем среди прочих.
Максимальное число находок анти-ВГС оказалось среди супругов больных - 35.1±7.9. Этот показатель в 7 раз превышает таковой среди всех других родственников - 5%±2.1% (p<0.05). Инфицированность супругов в очагах ОВГС была достоверно ниже, чем в очагах ХВГС (20.8±8.3%, против 61.5±13.5%, p<0.05). Среди контактных-жен число носителей анти-ВГС было достоверно ниже, чем среди контактных-мужей. (21.1±9.4% против 50.0±11.8% , p<0.05). У генетических родственников частота обнаружения маркеров инфекции была ниже, чем у негенетических (5.6±1.6% против 35.1±7.8% соответственно, p<0.05) Видимо при гепатите С решающее значение в передаче вируса имеет вид контакта, а не генетическая предрасположенность. У мужчин эти маркеры обнаруживались в 2.5 раза чаще, чем среди женщин (13.9±3.2% против 5.6±1.9% соответственно, p<0.05) В группе родители-дети анти-ВГС определялись у 14.9% детей, причем выявление антител наблюдалось исключительно в парах мать-ребенок и только среди новорожденных детей. Среди детей анти-ВГС определялись чаще среди мальчиков (11.9%), чем среди девочек (8.1%). Однако среди детей первого года жизни частота выявления была выше у девочек (75.5±21.7%), чем среди мальчиков (57.1±18.7%, p<0.05). При проведении повторного обследования двух детей через 6 месяцев анти-ВГС в их крови обнаружены не были. Возможно это объясняется наличием у детей пассивно переданных материнских антител (Reims S.F. et al, 1992). Ни у одного из детей при обследовании не было отмечено изменения биохимических показателей, характерных для манифестной формы ВГ.
Влияния бытовых условий и численности семей на частоту определения анти-ВГС нами установлено не было.
Таким образом к факторам риска инфицирования вирусом ГС в семье можно отнести вид контакта (в данном случае супружеские отношения), пол (мужской), возраст (15 - 29 лет), что позволяет говорить о преимущественном инфицировании половым путем. Вопрос о возможности инфицирования вертикально - от матери к плоду не представлялось решить однозначно.
Оценка же истинной интенсивности эпидемического процесса в очагах острого и хронического ГС может быть дана только при использовании комбинированного сочетания как методик определения анти-ВГС, так и вирусной РНК в крови контактных.
При анализе клинических симптомов у лиц с выявленными антителами в семейных очагах установлено, что 11 контактных из 24 позитивных на анти-ВГС (45.8%) перенесли манифестную форму заболевания соответствующей степени тяжести и характера патологического процесса. У 13 носителей анти-ВГС не было ярко выраженных клинических симптомов, которые позволили бы поставить диагноз острого или хронического ГС. У 4 анти-ВГС позитивных контактных (16.7%) отсутствовала манифестная симптоматика, но имела место периодически возникающая немотивированная слабость, астенизация, неприятные ощущения в правом подреберье. При объективном обследовании у 2 пациентов отмечалось увеличение размеров печени, которая выступала из-под края реберной дуги на 1 - 2 см. На коже груди этих пациентов определялись единичные сосудистые звездочки. Спленомегалии не было выявлено ни у одного из обследованных. При биохимическом исследовании контактных отклонений от нормальных величин основных проб печени отмечено не было. Наличие антител к вирусу ГС в сочетании с микросимптомами, свидетельствующими о вовлечении печени в патологический процесс у контактных в очагах острого и хронического ГС может свидетельствовать о латентно-текущей инфекции у данной категории обследованны