Реферат: Геронтологические аспекты лечения желчнокаменной болезни

Операционный риск в целом определяется многими факторами: состоянием пациента, его полом и возрастом, характером и объемом операции, видом и продолжительностью анестезии и самой операции, наличием сопутствующих заболеваний, особенно инфаркта миокарда, ИБС, ГБ, ревматических пороков сердца, легочного сердца, гипотонии, анемии, сахарного диабета, бронхиальной астмы, аллергии, пневмонии. Самые важные из этих факторов учтены в ряде классификаций операционного риска (классификация Г.А. Рябова, классификация Н.Н. Малиновского, 1973 и др.).

Классификация операционного риска

(по Н.Н.Малиновскому, 1973)

Объем операции: небольшой (1 балл); умеренный (2 балла); значительный (3 балла); особые условия, повышающие ее риск (4 балла).

Хирургическая патология: неосложненные хронические доброкачественные новообразования (0,5 балла); неосложненные острые злокачественные новообразования (1 балл); осложненная хирургическая патология (1,5 балла); крайне тяжелая осложненная хирургическая патология (2 балла).

Сопутствующие заболевания: преимущественно функционального характера (0,5 балла); с органическими изменениями и функциональными нарушениями (1 балл); органические заболевания со стойкой декомпенсацией (1,5 балла); сочетание общих органических изменений со стойкими функциональными нарушениями (2 балла).

Возраст: до 50 лет (0 баллов), 51-60 лет (0,5 балла), 61-70 лет (1 балл), старше 70 лет (1,5 балла).

Степень риска:

I степень — очень малый (1,5-2 балла);

II степень — небольшой (2,5-3 балла);

степень — умеренный (3,5-4 балла);

степень — большой (5-6,5 балла);

V степень — крайне высокий (7-9,5 балла).

Учитывая результаты специальных клинических, патофизиологических и социальных исследований у лиц пожилого и старческого возраста, в отношении этой категории больных и инвалидов целесообразно руководствоваться такими классификациями, которые, во-первых, просты в применении, а во-вторых, содержат возрастные критерии и оценку степени тяжести патологии.

С наибольшими трудностями связано обеспечение безопасности операционного и послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих серьезными, присущими возрасту функциональными нарушениями, в том числе с резко сниженной сократительной функцией миокарда, с ИБС со сниженной фракцией выброса вследствие ранее перенесенного инфаркта миокарда. Очень ответственно следует подходить к выбору вида и режима обезболивания у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), прежде всего у мужчин, многие годы злоупотребляющих курением. У лиц старческого возраста следует обращать внимание не только на полноценное обезболивание самой операции, но и на влияние обезболивающих препаратов и лекарств, их сопровождающих, на основные системы жизнеобеспечения, прежде всего сердечно-сосудистую и дыхательную, которые у данной категории людей в достаточной степени дискредитированы как возрастными изменениями, так и приобретенными заболеваниями. По этой причине не случайно в последние годы все большее распространение получают различные виды регионарной анестезии, прежде всего спинальной, эпидуральной и их сочетания; они применяются не только при операциях на органах малого таза и нижних конечностях, но и при вмешательствах в верхних отделах брюшной полости, в частности на желчевыводящих путях, и являются обоснованной альтернативой общему обезболиванию. При этом нужно тщательно подбирать современные седативные препараты и лекарственные средства, быстро прекращающие их действие. Респираторная поддержка без управляемого дыхания служит хорошим дополнением регионарной анестезии. Разумеется, все это не исключает использования современного наркоза с ИВЛ, а также различных видов аналгезии.

Гемодинамика у пожилых больных во время операции должна быть стабильной, в связи с чем своевременное адекватное восполнение кровопотери у данного контингента — весьма актуальный вопрос (так как незначительное кровотечение может привести к необратимой декомпенсации сердечно-сосудистой системы). Во время проведения современных реинфузионных мероприятий следует стремиться к тому, чтобы максимально собрать изливающуюся в полости кровь. При этом целесообразнее аппаратная реинфузия.

У лиц пожилого и старческого возраста определенные особенности имеет проведение диагностических лапаро - и торакоскопии. Их следует учитывать при подготовке больного к обследованию и при его выполнении. Для проведения торакоскопии необходимо адекватное полноценное анестезиологическое и реанимационное обеспечение, так как даже частичный пневмоторакс при фоновых заболеваниях у стариков может усугубить расстройства дыхания и сердечной деятельности. Торакоскопия может быть выполнена под местной новокаиновой анестезией, включающей обезболивание смежных межреберий, а также шейную вагосимпатическую (на стороне исследования) или загрудинную новокаиновую блокаду. Данный вид обезболивания способствует профилактике тяжелых расстройств дыхания и сердечной деятельности. При самостоятельном дыхании больному должна быть обеспечена инсуффляция увлажненного кислорода, а премедикация, помимо аналгезирующих и спазмолитических средств, включать коронаро - и бронхолитические средства. Кроме того, при всех исследованиях у больных старших возрастных групп должна быть обеспечена полная готовность для проведения ИВЛ. Следует подчеркнуть, что торакоскопия и увеличение коллапса легкого у больных старших возрастных групп возможны только при полной гарантии компенсации другим легким нарушенной функции дыхания в течение небольшого периода времени. Следовательно, продолжительность исследования должна быть максимально короткой. Одновременно при торакоскопии необходим постоянный контроль за показателями гемодинамики.

У большинства пациентов пожилого и старческого возраста межреберные пространства широкие, поэтому не всегда нужно прибегать к укладке больного на валик, которая способствует ухудшению вентиляции легкого на стороне, противоположной исследованию, и обеспечивает дополнительное расширение межреберий. При плеврите экссудат полностью эвакуируют и замещают его равным количеством кислорода.

Из-за угрозы декомпенсации дыхания и сердечной деятельности торакоскопию у больных пожилого и старческого возраста следует выполнять в условиях ограниченного пневмоторакса: при необходимости его увеличивают на короткое время. Следует также постоянно контролировать герметичность плевральной полости и предупреждать дополнительное спадение легкого. У больных, страдающих эмфиземой, пневмосклерозом, хроническим бронхитом, значительное спадение легкого нередко невозможно из-за потери им эластических свойств. Поэтому торакоскопическими инструментами и оптической системой в большинстве случаев приходится работать в ограниченном пространстве. Этот факт нужно также учитывать при выполнении торакоцентеза. Прокол грудной стенки надо выполнять осторожно, поскольку из-за дряблости мышц и других тканей грудной стенки они легко расслаиваются стилетом, а чрезмерное усилие может привести к повреждению близко расположенных органов. В значительном числе случаев у лиц пожилого возраста неоднородность ткани, затрудняющая введение стилета, обусловлена наличием спаек различного генеза.

Лапароскопия (перитонеоскопия) как диагностический метод не относится к простым хирургическим вмешательствам в целом, а у лиц преклонного возраста с присущим им опущением внутренних органов требует специальной подготовки и хороших навыков. Ее должен производить врач, имеющий необходимый опыт не только в технике обследования, но и в трактовке эндоскопических картин с учетом возможных возрастных топографических изменений.

Общая переносимость внутриполостной операции во многих случаях определяется хирургическим доступом, а не самим внутриполостным вмешательством. Поэтому развитие малоинвазивной хирургии позволило расширить показания и возможность выполнения многих хирургических операций у лиц пожилого и старческого возраста, поскольку при этом уменьшается травматичность самого вмешательства и заметно ускоряются сроки заживления операционной раны, что, в свою очередь, вместе с уменьшением потребности в анальгетиках позволяет активизировать пациента после операции в более ранние сроки. Последнее имеет немалое значение в профилактике послеоперационных пневмоний и тромбоэмболических осложнений.

Операции из малых доступов, как эндоскопические, так и открытые с применением набора инструментов мини-Ассистент, получили большое распространение в хирургии желчевыводящих путей и во многих клиниках и районных больницах вытеснили традиционные операции из широкого лапаротомпого доступа, что значительно улучшило исходы, уменьшило число послеоперационных осложнений и снизило послеоперационную летальность. В этой связи заслуживают поддержки распространение сосудистых операций на нижнем сегменте аорты и ее бифуркации с аортобедренным шунтированием, которые успешно выполняются из мини-доступа.

Говоря о малоинвазивных хирургических вмешательствах, следует иметь в виду и дренирование жидкостных образований, как органных, так и внеорганных, в том числе и гнойников, под контролем ультразвукового сканирования и компьютерной томографии без широкого рассечения тканей, выполнение которых во многих клиниках существенно снизило послеоперационную летальность и уменьшило время пребывания пациента в стационаре. О перспективности этих вмешательств свидетельствует, например, чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря при остром холецистите, отягощенном сопутствующими заболеваниями, нередко в стадии декомпенсации у лиц пожилого и старческого возраста. Это вмешательство позволяет обеспечить декомпрессию пузыря, его санацию и отложить холецистэктомию до того времени, когда будет ликвидирован эндотоксикоз и признаки декомпенсации жизненно важных функций.

Заслуживают внимания и лапароскопические безнатяжные способы лечения обширных вентральных грыж, корригирующие операции при рефлюксной болезни пищевода, эндоскопическое удаление некоторых опухолей забрюшинной клетчатки и надпочечника у больных пожилого возраста.

Расширение границ хирургии малых доступов и миниинвазивных вмешательств — одно из перспективных направлений гериатрической хирургии, так как, по мнению большинства хирургов, преклонный возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний не могут служить противопоказанием к оперативному лечению из малых доступов не только в стадии компенсации заболевания, но и в неотложной хирургии при обострении болезни или ее осложнении.

Представляет большой интерес хирургическое лечение ишемической болезни сердца, которое в последние годы получило широкое распространение. И хотя идеальным кандидатом для проведения операции прямой реваскуляции миокарда является пациент моложе 70 лет, по мнению известного кардиохирурга Р.С. Акчурина (2003), преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием к операции. Кроме того, у лиц пожилого возраста с ишемической болезнью сердца возможны и менее травматичные вмешательства, такие как ангиопластика, стентирование суженных коронарных артерий, трансмиокардинальная лазерная реваскуляризация.

Одна из многочисленных групп больных — это пациенты с заболеваниями артерий атеросклеротического характера. Успехи реконструктивной хирургии артериальных сосудов позволили заметно улучшить результаты операций, даже у больных с мультифокальным атеросклерозом, когда поражены не только сосуды нижних конечностей, но и внутренняя сонная артерия. Очень важно у этих пациентов выявить характер и уровень поражения, определить степень ишемии. Этому существенно помогает ультразвуковое дуплексное сканирование. Но чтобы эффективно его использовать, необходима подготовка врачей — узких специалистов по ультразвуковой диагностике, а также накопление личного опыта и, конечно, оснащение современной сонографической аппаратурой.

Успехи сосудистой хирургии, особенно у лиц пожилого возраста, кроме того, определяются и более широкой подготовкой врачей-ангиологов, которые смогут обеспечить квалифицированный отбор пациентов для своевременного направления на операции.

Опыт многих специализированных отделений сосудистой хирургии подтверждает перспективность более широкого использования хирургических методов лечения окклюзионных заболеваний кровеносных сосудов. Риск выполнения хирургических операций возрастает с увеличением возраста больных, это касается и венозных тромбоэмболических осложнений (Савельев B.C., 2003). Варикозная болезнь нижних конечностей и хроническая венозная недостаточность, распространенность которых весьма велика и обнаруживается более чем у половины населения развитых стран, в значительной степени относится к проблемам лиц старшей возрастной группы.