Реферат: Гіпокінезія жовчного міхура, хронічний холецистит в стадії загострення
Поперечник судинного пучка в 2-му міжребер`ї становить 8 см.
Аускультація : І і ІІ тони серця нормальні. Над верхівкою вислуховується м`який протосистолічний шум.
Пульс однаковий на обох руках, ритмічний, нормальний за напруженням і наповненням. ЧСС – 72/хв. Капілярний пульс не визначається.
АТ – 120/60 мм рт. ст.
Система органів травлення
Порожнина рота : слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Язик нормальних розмірів, виразний сосочковий шар, з легким білим нальотом. Піднебінні мигдалики виглядають з-за дужок.
Огляд живота . Живіт нормальної форми. Випинання рівномірне, симетричне. Перистальтика не помітна. Підшкірні черевні вени не виявляються.
Перкусія . Звук притуплений тимпанічний, вільна рідина в черевній порожнині не виявляється.
Пальпація . Черевна стінка податлива, незначна болючість в епігастральній ділянці. М`язи пресу у фізіологічному тонусі. Симптоми Щоткіна-Блюмберга і Менделя негативні. Пальпується сигмоподібна кишка як еластичний тяж з гладенькою поверхнею діаметром 2 см, не болюча. Печінка виступає з-за краю реберної дуги на 1 см. При пальпації не болюча. Консистенція еластична. Поверхня гладенька. Передній край гострий, рівний. Пульсація відсутня.
Болючість в точці проекції ЖМ. Симптоми Кера, Мерфі, Мюссі, Образцова помірно виражені.
Зони проекції підшлункової залози не болючі при пальпації. Симптоми Шоффара і Мейо-Робсона негативні.
Селезінка не виступає з-за краю реберної дуги. Розміри 7 х 4 см.
При аускультації живота вислуховуються перистальтичні шуми.
Сечостатева система
В поперековій ділянці шкіра не змінена. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. В проекції сечоводів болючих точок немає. Пальпація надлобкової ділянки не болюча.
Нервова системи
Орієнтується в місці і часі. Реакція на запитання адекватна. Мова виразна, правильна. Висловлюється чітко. Настрій хороший. Порушень уваги, пам`яті не відмічає. Симптоми Керніга і Брудзинського відсутні.
Оцінка стану черепно-мозкових нервів .
І пара. Сприйнятливість запахів зблизька та на відстані збережена з обох боків.
ІІ пара. Гострота зору і сприйняття кольорів відповідає нормі з обох сторін.
ІІІ, IV, VIпари. Зіниці округлої форми,помірно звужені.Пряма,співдружня реакція зіниць на світло,акомодація,конвергенція збережені.Рухи очних яблук у повному об`ємі. Симпnjv сонця, що сідає не спостерігається.
V пара. Чутливість на обличчі збережена.В точках виходу гілок трійчастого нерва болючість відсутня.Конюктивальний і корнеальний рефлекси збережені.Нижня щелепа рухлива,напруження жувальних м`язів добре.
VII пара. Шкірні складки чола,ширина очних щілин,носо-губні складки–симетричні.Мімічны м`язи рухливі.Сльозо-,слиновиділення не змінені.
VIII пара. Розрізняє шепітну мову з відстані 5м.Дитина стоїть і ходить не хитаючись.
IX, Xпари. Стан ковтання та фонації не порушені.М`яке піднебіння рухливе.Глотковий рефлекс не змінений.Відчуття смаку на задній третині язика збережене.
XI пара. Повороти голови в сторони,закидання її назад,підняття і відведення плечового пояса,піднімання вище горизонтальної лінії можливе.
XII пара. Атрофій та посмикувань язика не виявлено.Дизартрія відсутня.Положення язика в роті і при висуванні нормальне,відхилення в бік немає.
Ендокринна система
Щитовидна залоза нормальних розмірів, не болюча. Поверхня гладенька. Ознак ендокринних порушень (пігментацій, розтяжок) немає. Зріст відповідає віку.
А2 , Р2 , Ма2 , Ме2 .
ІІІ. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Враховуючи дані скарг (ранній біль ниючого характеру в правому підребер’ї, інколи з легкою нудотою), анамнезу хвороби (схильність до закрепів (через день без патологічних домішок) , дитина протягом трьох років спостерігається у гастроентеролога з приводу дисфункції біліарного тракту, симптоми посилюються від вживання гострої і смаженої їжі, останнє загострення 2 тижні тому, приймає препарати: ношпа, алохол, холензим, полегшення не було, надходить в стаціонар для подальшого обстеження і лікування), дані анамнезу життя (раннє введення прикорму – 4 міс, ранній перехід на штучне вигодовування (з 2-х тижнів) , високий інфекційний індекс (часто хворіє) ), дані об’єктивного обстеження (болючість в епігастрії, позитивні міхурові симптоми, при пальпації – печінка виступає на 1 см з-за краю реберної дуги), можна поставити попередній діагноз дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпотонічним типом , функціональна диспепсія, виразкоподібний тип .
ПЛАН ДОДАТКОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ
Лабораторні дослідження :
Загальний аналіз крові