Реферат: Гнойная инфекция ран

Характерны изменения в ране. Обычное течение про цесса в ране замедляется, грануляции из розовых и соч ных превращаются в темные, бледные, очень легко кровоточащ ие Появляются белые, трудно отделимые налеты. Эпителиза-ция по краям раны останавливается. Отделяемое раны становится скудным, часто зловонным. В окружающих рану тканях появляется и нарастает отек. Один из признаков септической раны — понижение болевой чувствительности или, напротив, появление болей.

Лечение гнойн ых осложнений огнестрельных ран

Кли ническая картина и течение раневой инфекци и мо гут быть различными. При пониженных иммунологических о тветных реакциях на фоне адинамии, вялости, умеренной т емпературной реакции признаки воспаления в ране выраже ны слабо: края и дно ее покрыты серым фибринозным налетом с умеренным количеством жид кого гноя. В дальнейшем очищение раны от некротических тканей задерживается, п олость ее медленно заполняется вялыми атрофическими гр ануляциями. В периферической крови у этой группы б ольных в период дегенеративно-воспалительных изменений на фоне незначительной лейкоцитарной реакции нараст ает нейтрофилез со сдвигом лейкоци тарной формулы влево и наличием патологической зернистости нейтрофилов: урове нь общего белка сыворотки крови постепенно снижается.

У больных с повышенными иммунологическими реак циями с первых дней развития инфекции в ране наблюдается значительное повышение температуры тела с ознобами, обильным потом, головной болью, бессонницей. Местн ые изменения характеризуются нарастанием отека, гиперем ией и инфильтрации краев. В ближайшие дни в ране появляетс я большое количество нежизнеспособных тканей; воспали -тельные и некротические процессы распространяются по межтканевым соединительным прослойкам и приво дят к образованию абсцессов, флегмон, лимфаденитов. Парал­ лельно с развитием местных изменений в ране регистри ру­ются общие проявления инфекционного процесса: состоя­ние больных ухудшается, температура тела приним ает гектическй характер, нарастают сердечно-сосудистая и ды­хательная недостаточность. Запоздалые грануляции имеют синюшный оттенок, иногда с петехиальными кровоиз лияни­ями. Эпителизация задерживается, края раны постепенно становятся малоподвижными, склерозированными. В пери­ферической крови в разгар воспалительных изменений в ране наблюдаются значительный лейкоцитоз, сдвиг лейко­цитарной формулы влево, лимфоцитоз; эозинофилия; на фоне постепенного уменьшения содержания гемоглобина и общего белка сыворотки крови отмечается нарастание альфа-2- и гаммаглобулиновых фракций. Таким образ ом, лечение раневой инфекции должно проводиться дифференцированно в зависимости от ответной реакции организма на травму и инфекцию.

Комплексное лечение раневой инфекции у больных с ос­лабленными реакциями должно включать применение специфических вакцин и сывороток на фоне введения анти био тиков, сульф аниламидны х препаратов, крови, белковый и глюкозосодержащих растворов. Активная и пассивная им­муниз ация является обязательной частью общего лечения этой группы больных с раневой инфекцией. Особая роль принадлежит пассивной иммунизации с помощью антистафилококковой плазмы и антистафилококкового гамма-гло­булина;

У больных с повышенными ответными реакциями важное значение имеет проведение неспецифической гипосенсибилизирующей терапии, которая включает применение антигистаминных препаратов, препаратов кальция и тиосульфа­та натрия, аскорбиновой кислоты в больших дозах.

Наиболее су щественным моментом у больных, раневая инфекция которых протекает на аллергическом фоне, яв­ляется нарушение динамического равновесия между акти­вированными протеолитическими ферментами и их естест­венными ингибиторами: увеличение протеолитической ак­тивнос ти плазмы и недостаточность ингибиторов. Исследо­вания свидетельствуют о высокой эффективности ингибито­ров протеаз при лечении инфицированных ран у больных, раневая инфекция которых протекала на аллергическом фоне.

Главное условие успеха в лечении гнойных осложнений ран - первичная хирургическая обработка. Максимальное удалел ение некр отических и обреченных на омертве ние тканей создает в ране благоприятные условия для п од авления раневой инфекции и регенерации. Особо важны адек ватное др енирование раны и создание надлежащих условий для свободного оттока раневого отделяемого.

В защите органи зма от внедрившейся микрофлоры серьезную роль играет «раневой барьер» в виде клеточной инфильтрации вокруг раны. Но польза от хирургического вмешательства, улучшающего кровоснабжение тканей и обес печивающего беспрепятственный отток отделяемого, пре вышает относительный вред, причиненный нарушением раневого барьера.

Важнейшим компонентом воздействия на рану является использование средств, нормализующих трофику, микр оциркуляторные, обменные про цессы, поскольку ослабл ение защитных механизмов влечет за собой не только ослабление иммунологической з ащиты, но и снижение активности ферментных систем макроорганизма.

Применяемые для лечения гнойных ран ферменты хим оп син. химотрипсин, стрептокиназа быстро растворяют и очищают рану от фибрина, оказывают отчетливое некро литическое и стимулирующее действие на репаративные п роцессы. Ферменты увеличивают чувствительность микроф лоры к антибиотикам, снижают ее вирулентность.

В зависимости от фазы раневого процесса могут быть использованы повязки с раствором фурацилина и гипертоническим раствором натрия х ло рида. Хор ошо зарекомендо вали себя обильные промывания раны во время перевязок с лабыми растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода и раствор фурацилина 1 : 5000, смешанных в р авных количествах). При глубоких ранах промывание производят через ранее введенные - полихлорвиниловые и резиновые трубки. Активную аспирацию осуществляют до р езкого уменьшения гнойной экссудации, а дренажи оставля ют еще на 1—2 дня. При значительном количестве некроти зи-рованных тканей для ускорения очищения раны применя ют протеолитические ферменты местно как в сухом виде, так и в 2% растворе, которым пропитывают вводимые в ра ну тампоны. Местную ферментотерапию проводят до выполнения полости раны здоров ым и сочными грануляциями и появления активной эпителизации.

В регенеративную фазу ра невого процесса наиболее эффективны ми мето дами местного воздействия на рану, ускоряющими заживление, следует считать сближение краев и пластическое закрытие раневой поверхности кож­ными сетчатыми трансплантатами. При гранулирующих ранах с подвижными нефиксированными краями и отс ут­ствии рубцов применяют ранний вторичный шов или сближают края раны полосами липкого пластыря. В отдельных случаях при значительном раз ви тии рубцовой ткани и не­возможности свести края раны до соприкосновения послед­ние иссекают и накладывают поздний вторичный шов. Осо­бое внимание уделяют адекватному дренированию закрытой вторичными швами раны путем введения резиновых дрена­ жей в ее углы или через специально нанесенные отверстия вблизи от основной ра ны.

Важными условиями успешного лечения гнойных осло­жнений огнестрельных ран являются воздействие на макро­организм и повыше ние его сопротивляемости. С этих пози­ций на первом месте стоит переливание крови, особенно прямое, или переливание свежецитратной крови. Обязате­льные элементы общего лечения — полноценное и богатое витаминами питание, лечебная гимнастика физиотерапев­ тические процедуры. Мероприятия лечебного характера, о которых шла речь применительно к раневой инфекции, пол­ностью относятся и к раневому сепсису.

Лечение сепсиса — задача трудная и в общем плане ле­чебных мероприятий первое место отводят оперативному вмешательству — устранению входных ворот инфекц ии. Операция у раненого с сепсисом носит неотложный характер. Операция должна быть своевременной, принципиально радикальной. Гнойные затеки хорошо дренируют, а проп и­танные гноем, расплавленные ткани и секвестры удаляют. В случае тяжелого гнойного поражения конечности недо­пустимо медлить с ампутацией. При наличии показаний к ампутации ее производят сразу, не возлагая необоснованных надежд на хирургическую обработку раны. Ампутации, вы­полненные поздно, как правило, неэффективны. По мере вы­явления гнойных метастатических очагов их нужно свое­временно вскрывать и хорошо дренировать. При септичес­ком тромбофлебите показано иссечение вен. Следует при­ менять мощные антибиотики, переливать кровь и плаз му, обеспечить рациональное, полноценное (иногда и зондовое) питание и хороший уход. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) являются эффективным средством лече­ния сепсиса.

Раненые с сепсисом и травматическим раневым истоще­ нием нетранспортабельны до полного выз доровления. Обязательными условиями улучшения заживления ран явля­ются покой и хорошая иммобилизация.

В связи с появлением устойчивых форм микробов при лечении гнойных осложнений ран, сопровождающих гнойно-резорбтивную лихорад ку, применяют большие дозы ан­тибиотиков.

Для лечения гнойной раневой инфекции применяют ком­позицию из нескольких дополняющих друг друга по спект­ру антибиотиков. Наряду с традиционными методами вве­дения используют внутривенное, внутрикостное, внутриартериальное введение антибиотиков, а по возможности — и регионарную перфузию. При невозможности обеспечить достаточный контакт микрофлоры и антибиотика через кро­ вяное русло прибегают к местной аппликации антибио­тиков. Для местного применения используют главным об­разом антибиотики, которые поступают в очаг в актив­ной форме,— пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, неомицин.

Достаточно эффективным методом лечения является вве­дение антибиотиков непосредственно в окружающие гнойный процесс ткани. Для полноценного использования антибиоти­ков необходимо определение характера микрофлоры и чувст­вительности ее к антибиотикам. Вместе с этим нужно иметь в виду, что гемолитический стрептококк и клостридии достаточно чувствительны к пенициллинам, препаратам тетрациклинового ряда, хлорамфениколу, эритромицину, гентамицину. К этим же антибиотик ам чувствительны анаэроб­ные стрептококки. Золотистый гемолитический стафило­кок к, высеянный при первом хирургическом вмешательстве, обычно достаточно чувствителен к пенициллину, однако при повторных посевах он обнаруживает нечувствительность к пенициллину в 50—90% случаев. В связ и с большой ролью стафилококков в развитии послеоперационных гнойных процессов при лечении раненых применяют такие антибио­тики, как оксациллин, ампициллин, гентамицин .

Из-за увеличения частоты аллергических реакций в про­цессе лечения назначают препараты, снижающие повышен­ную чувствительность (димедрол, пипольфен).