Реферат: Гнойная инфекция ран

Гнойная инфекция огнестрельных ран — одна из сложных проблем военно-полевой хирургии. Принципиа льное значение имеет вопрос об источнике попадания мик рофлоры в огнестрельную рану. Различают первичное (в мо­мент ранения) и вторичное (в период после ранения) микроб­ ное загрязн ение раны. Следовательно, для профилактики вторичного микробного загрязнения раны необходимо тща­тельно накладывать первичную медицинскую повязку.

Микробное загрязнение раны является условием для развития в ней микрофлоры, т. е. уже определенных штам­мов микроорганизмов, способных существовать в раневой cреде длительное время.

Микрофлора раны — результат биологического отбора м икроорганизмов, которые растут и развиваются в раневом детрите. Очевидно, что микрофлора раны может сильно отличаться в зависимости от локализации и тяжести ранения, [ качества произведенной хирургической обработки, методов общего и местного лечения раненого. У одних и тех же ра­неных при множественных или смешанных ранениях микро­флора ран может быть совершенно разной. Из этого следует важный практический вывод, что при хир ургической обра­ботке и перевязке разных ран у одного раненого необхо­димо пользоваться отдельными стерильными инструмен­тами.

Тот факт, что современная микрофлора, высеиваемая из гнойных ран в стационарах, в подавляющем большинстве случаев оказывается мало чувствительной или вообще нечувствительной к современным антибиотикам, не должно удерживать от их применения с профилактической целью " непосредственно на поле боя или на передовых этапах ме­дицинской эвакуации. Микрофлора, которая попала в рану на поле боя, почти наверняка окажется чувствительной к современным антибиоти кам широкого спектра действия, что в сочетании с полноценной хирургической обработкой послужит надежным препятствием к развитию раневой ин­фекции.

Возникновение раневой инфекции является не только следствием нарушения общей защитной реакции организма, но и результатом серьезных сдвигов в местном, раневом им­мунитете, результатом изменения восприимчивости ткане й к микрофлоре.

Ни один инфекционный процесс не возникает немедленно Период инкубации составляет для грамположительны х штаммо в до 12 ч, для грамотрицательных —более 12 ч Если возбудитель имел пассаж в животном или человеческом организме, то его способность к размножению проявляется немедленно. Развитие в ране ин фекции обусловливается несколькими причинами и прежде всего поздним оказ анием - хи рургич е­ской помощи, которое в свою очередь определяется такт ической и медицинской обстановкой, а также тяжелыми ос­ложнениями, например шоком, препятствующими своевре­менному осуществлению хирургической обработки. Возни­ кновению нагноительных процессов в ране во многом спо­собствуют неполноценная хирургическая обработка, недостаточно тщательно проведенный гемостаз, оставшиеся в ране инородные тела, плохое дренирование раны в после­ операционном периоде. К гнойным осложнениям при водит регионарная ишемия тканей вследствие повреждения ар­ териальных магистралей. Одной из причин раз вития после­операционных гнойных осложнени й является отсутствие или плохая иммобилиз ация.

Местная гнойная и нфекция

Местная гнойная инфекция — морфологический субс трат инфекционного осложнения раны, когда процесс локализу­е тся в области раны.

Различают первичную гнойную инфекцию, при которой гнойно-воспалительный процесс ра звивается почти парал­лельно с возникновением травматического отека раны (на 2—4-е сутки), и вторичную, когда этот процесс развивается позже, в период исчезновения травматического отека.

Абсцессы по ходу раневого канала или поблизости от него образуются тогда, когда какой-либо отдел гноящейся раны оказывается изолированным, вследствие чего отделе­ние гноя невозможно или резко затруднено. Развитию аб­ сцессов способствует ряд обстоятельств, в частности расши­рения по ходу раневого канала, возникающие в момент ра нения, гематомы или инородные тела. Из них на первое мес­ то следует поставить свободные костные отломки; меньшее значение имеют металлические осколки сн аряда, шарики и т. п.

Абсцесс по ходу раневого канала о бычно имее т непра­вильную форму и отделен от окружающи х тканей гноерод­ной оболочкой. Возникающие абсцессы могут опорожнять­с я в полости или давать затеки , св ищи.

Затеки. Термином «гнойный затек» обозначают со общаю­щ иеся с гноящ ейся раной каналы, которые образую тся по хо ду прослое к рыхлой клетчатки, вдоль апоневрозов, фас­ ций, сосудисто-нервното пучка и т. д. Затем — пассивное распростран ение гноя по тканевым щелям за пределы ра невого канала. При затеках отмечаются местная и общая реакция организма. Они развиваются преимущественно при огнестрельных переломах костей конечности, особенно бедра, голени, костей таза. Причинами затеков являются затрудненный отток и длительная задержка отделяемого в ране.

Околораневая флегмона. В результате диффузного активного гнойно-инфильтративного воспаления окружающих раневой канал тканей развивается их флегмонозное воспаление без четких границ, переходящее в неповрежденн ые тканевые структуры. Иногда массивное расплавлен ие тканей приводит к образованию абсцессов и гнойн ых затеков.

Свищи. Это узкие каналы, через которые очаг нагноения в глубине огнестрельной раны сообщается с внешней сре дой или с полым органом. Они образуются тогда, когда ранев ое отверстия выполняются грануляциями, а в глубине нагн оение еще не закончилось. Это наблюдается главным образ ом при огнестрельных переломах костей и при наличии в глубине раневого канала инородных тел, поддерживающих нагноение. Свищи возникают также при повреждении полого органа, секрет или содержимое которого, постоянно выде-ляясь через рану, препятствует ее заживлению (кишеч ные, желчные, мочевые и др.).

Свищ образуется по ходу бывшего раневого канала, послеоперационной раны и ли же прокладывает путь через неповрежденные ткани.

Тромбофлебиты. Гнойный тромбофлебит относится к числу частых осложнений нагноения ран, особенно огнестре льного остеомиелита. Он обычно развивается через 2—3 мес после ранения.

Тромбофлебит может быть двоякого происхожден ния: как вторичный процесс, развившийся в рез ультате расп ространения нагноения из раны на паравенозную клетчатку, а затем и на стенку вены и как следствие размножения ми-кроорганизмов в тромбе с последующим воспалением стен ки вены; при этом микробы попадают в тромб в момент его образования.

Лимфадениты и лимфангиты. Гнойный лимфан гит и регионарный лимфаденит обнаруживаются обычно только при наличии плохо обработанных обширных гноящ ихся ран, огнестрельных переломов костей конечностей, лече ние которых происходит без иммобилизации.

Токсико-резорбтивная лихорадка, сепсис

Гнойной инфекции ран всегда сопутствует общая ре акция организма, степень выраженности которой пропорциональна распространенности и характеру процесса. Степе нь общей реакции организма на нагноение зависит не от "особого " состава микробных ассоциаций, а от характера ра нения, особенностей раны и качества хирургической обр аботки. Это проявление так называемой токсико-резорбти вной лихорадки (раневой токсемии).

Теоретически любой даже самый незначи тельный гной­ ный процесс должен сопровождаться общими явлениями . Выраженность общей реакции прямо пропорциональ на тяжести гнойного процесса, который определяет вели чину резорбции из раны продуктов гнойно-гнилостного распада тканей, токсинов и самих микроорганизмов.

Важнейшая особенность токсико-резорбтивной лих орадки — ее постоянная зависимость от первичного гнойн ого очага: ликвидируется гнойный очаг и сразу же, как прав ило, исчезает гнойно-резорбтивная лихорадка. Если же инфекционное осложнени е огнестрельного ранения не идет н а убыль после устранения первичного очага, то следует г оворить о сепсисе.

Раненые с гнойно-резорбтивной лихорадкой нуждаю тся в самом тщательном наблюдении и лечении, поскольку неполноценные лечебные мероприятия могут очень быстро привести к истощению резервных возможностей организ ма и возникновению сепсиса, и тогда даже тщательно выполненная хирургическая обработка не всегда дает эффект.

Сепсис представ ляет собой качественно новый неспец ифический инфекционный процесс, вызываемый различными, чаще гноеродными, возбудителями. Он характеризуется значительными изменениями реактивности организма и протекает при особых неблагоприятных иммунобиол огических условиях, часто с развитием гнойных метастаз ов в различных областях тела. Таким образом, сепсис — своеобразный бурно протекающий инфекционный процесс, в дальнейшем развитии которого главенствующая р оль принадлежит организму с его многосторонними реакциями , регулируемыми центральной нервной системой.

Характерными особенностями сепсиса являются разн ые сроки инкубаци и и ее продолжительность, которая може т составлять от нескольких часов при так называемых мол ниеносных формах до нескольких лет при хроническом сеп­ сисе.

В клинической практике различают общую, затяжную, часто р ецидивирующую и хроническую формы сепсиса. Как результат длительно существующей гнойно-резорбтивной лихорадки или раневого сепсиса выделяют так назы­ваемое раневое истощение, которое при неблагоприятных условиях может достигать крайних степеней. Для него ха­рактерны ареактивность организма раненого и истощение.

Положение о нез ависимости общих явлений при сепсисе от первичного очага требует критической оценки, так как при абсолютизации этого положения хирург может отка­заться от лечения первичного очага или во всяком случае уделить ему недостаточное внимание. Это будет ошибкой, поскольку в начальных стадиях проявлений раневого сеп­сиса такая зависимость совершенно отчетливо проявляется и начинает постепенно ослабевать и становится меньшей в терминальной стадии, хотя полной независимости практи­чески не существует.

Клиника сепсиса. Уловить четкую грань между началом септического процесса и проявлениями токсико-резорбтивной лихорадки трудно.

У больного с сепсисом в начальной стадии румянец на щеках, но в последующем, особенно в финале, он сменяется выраженной бледностью, нередко с желтушностью склер. Последняя при раневом сепсисе наблюдается несколько рань­ше, чем при сепсисе мирного времени. Нередкое явле ние при сепсисе — петехиальные кровоизли яния, чаще всего появляющиеся на коже внутренних поверхностей предплечий и голеней. При пиемических формах сепсиса в толще кожи и в подкожной клетчатке могут возникать гнойничко­вые воспаления разных размеров.

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--