Реферат: Гонорея: пути заражения и методы лечения

Таким образом, заражение гонореей может быть половым или внеполовым, но, как правило, происходит при прямом контакте. Встречается непрямое заражение, так как гонококки непродолжительное время сохраняют жизнеспособность в патологических субстратах (гной, слизь) во внешней среде. Инфицирование через общую постель, предметы бытового обихода, ночные горшки, губки, полотенца, медицинские инструменты в настоящее время в России встречается редко. В неблагоприятных условиях, если дети спят вместе с больными родителями и пользуются общими предметами туалета и бельем, возможны случаи бытового заражения гонореей.

Патогенез гонорейной инфекции

При гонорее патологический процесс чаще ограничивается местом первоначального внедрения возбудителя. В связи с этим принято различать:

· гонорею мочеполовых органов (генитальная),

· экстрагенитальную (гонорея прямой кишки, глотки, глаза)

· метастатическую (диссеминирован-ную), являющуюся осложнением двух первых.

Гонококки паразитируют главным образом в мочеполовых органах на слизистых оболочках, выстланных цилиндрическим или железистым эпителием (уретра, канал шейки матки, нижняя часть прямой кишки, конъюнктива глаз и др.). Слизистые оболочки, покрытые многослойным плоским эпителием, а также кожа поражаются редко, лишь при особых благоприятствующих обстоятельствах (механическая, химическая и термическая травма, мацерация, гормональная перестройка организма со снижением естественной резистентности).

После попадания на слизистую оболочку гонококки своими ворсинками (пили) и «зонами прикрепления прочно фиксируются на эпителиальных клетках. Это происходит настолько быстро, что мочеиспускание сразу после полового акта не предотвращает возможности заболевания.

Гонококки проникают внутрь клеток несквамозного эпителия и в межклеточные пространства, где могут быть обнаружены уже через 24—48 ч. Фагоцитоз гонококков эпителиальными клетками, как правило, носит незавершенный характер, а жизнеспособные возбудители продвигаются к базальной стороне клетки и появляются в субэпителиальной ткани. Там они образуют микроколонии могут вызывать деструкцию эпителиального слоя и получают доступ к поверхностным лимфатическим и кровеносным сосудам половых органов. Хемотаксис обусловливает миграцию нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток к месту локализации гонококков, в результате чего в уретре появляется экссудат — выделения, содержащие возбудителей, а в подэпителиальном слое — инфильтрат. В последнем постепенно начинают преобладать мононуклеарные элементы. Инфильтрат может длительно сохраняться и после гибели гонококков. В некоторых случаях круглоклеточная инфильтрация замещается рубцовой тканью и формируются сужения — стриктуры.

Время, необходимое для проникновения гонококков в подэпителиальную ткань и развития воспалительной реакции, определяет продолжительность инкубационного периода, который составляет от 1 дня до 1 мес и более.

Гонококки не обладают способностью к активному движению, но вызванный ими воспалительный процесс постепенно захватывает все новые участки поверхности слизистой оболочки. Необычайно быстрый переход воспаления на задний отдел уретры у мужчин и быстрое развитие аднекситов у женщин, скорее всего, являются результатом лимфогенного распространения возбудителей.

Иммунный ответ на гонококковую инфекцию

Инвазия гонококков сопровождается как гуморальной, так и клеточной иммунной реакцией. Наряду со специфической сенсибилизацией к антигенам гонококка отмечается угнетение ряда показателей естественной резистентности: бактерицидной активности сыворотки (БАС), активности лизоцима, комплемента и т.д. После излечения эти показатели постепенно возвращаются к норме.

Наличие специфической сенсибилизации при гонорее было обнаружено уже в начале XX в. с помощью внутрикожной реакции с гонококковым антигеном. Кожная проба становилась положительной у большинства больных через 5 - 7 дней после появления клинических симптомов гонореи. Инфицирование гонококками стимулирует выработку сывороточных антител с бактерицидным, опсоническим и защитным свойствами, принадлежащих главным образом IgG. Радиоиммунный анализ показал, что противогонококковые антитела появляются в сыворотке крови на 5—7-й день болезни; пик титра отмечается на 14-й день, затем быстро падает, а спустя 6 мес антитела исчезают.

Обнаруживаемые в сыворотке крови противогонококковые антитела относятся к иммуноглобулинам разных классов (IgG, IgM, IgA). Данные о преобладании иммуноглобулинов тех или иных классов в различные периоды и при разных формах гонореи у мужчин и женщин противоречивы. Возможно, эти противоречия обусловлены сложным антигенным строением наружной мембраны и пилей гонококка, влиянием на иммунный ответ гормонального фона, различиями в группах обследованных больных на разных территориях и т.п. Так, B.E. Britigan и соавт. (1985) подчеркивают, что имеется не менее 46 серотипов гонококка, различающихся по антигенному составу протеина I наружной мембраны, а ведь антигенно различными могут быть и пили, и протеин II, и липополисахариды гонококка.

C.J. Lammel и соавт. (1985) изучили 20 антигенов гонококка в иммунном ответе. Они установили, что IgG из сывороток крови женщин с неосложненной гонореей и с воспалением органов таза реагировали в большей степени с пилями, протеином II и липополисахаридами наружной мембраны гонококка, aIgA — с протеином II, белками, пилями и протеином I. У мужчин IgG сыворотки реагировали преимущественно с белковыми антигенами гонококка и протеином I; с белками они реагировали в меньшей степени, чем иммуноглобулины из сывороток крови женщин.

Ограничение воспалительного очага у мужчин только уретрой и регулярное удаление из нее значительного количества возбудителей во время мочеиспускания приводят к тому, что у мужчин иммунная реакция обычно выражена слабее, чем у женщин. У женщин чистая многоочаговость и длительность течения болезни способствуют более выраженной антигенной стимуляции.

При гонорее имеется и клеточный иммунный ответ, характеризующийся специфической сенсибилизацией лимфоцитов к гонококковому антигену, выявляемый в реакции бластной трансформации лимфоцитов, торможения миграции или агломерации лейкоцитов. Отдельные авторы приводят не совсем совпадающие данные о характере и степени выраженности клеточного иммунного ответа при различных формах гонореи у мужчин и женщин. Общие закономерности, по-видимому, отражены Ж.Б. Байсугуровым (1982), отметившим, что сенсибилизация лимфоцитов к гонококковому антигену нарастает с увеличением длительности течения инфекции и находится в обратной зависимости от количества Т-клеток и их способности трансформироваться в бласты при воздействии неспецифического митогена.

Кроме сывороточных антител, у больных гонореей в цервикальном и уретральном отделяемом, семенной жидкости, секрете предстательной железы появляются секреторные антитела разных классов. Локальному иммунному ответу при гонорее придают особенно важное значение. Местный иммунный ответ выражается в пролиферации иммунокомпетентных клеток, входящих в состав слизистой оболочки половых органов и продуцирующих преимущественно секреторный IgA наряду с IgG и IgM.

Противогонококковые антитела частично могут проникать в секрет половых органов из сыворотки крови. Антитела в цервикальной слизи и отделяемом других отделов половых органов, по-видимому, «могут действовать путем обволакивания или агглютинации гонококков, ограничивая таким образом размножение или препятствуя проникновению через поверхности слизистых оболочек».

Следовательно, при гонококковой инфекции имеет место как гуморальная, так и клеточная реакция, но не развивается защитный иммунитет, способный предотвратить реинфекцию. Значительная часть переболевших гонореей заражается ею повторно и даже многократно, иногда несмотря на высокий титр специфических антител в сыворотке крови и наличие выраженной сенсибилизации лимфоцитов к гонококкам. Кроме реинфекции, возможна и суперинфекция при сохранении гонококков в организме.

Формы гонорейной инфекции

Регистрируются две основные формы гонореи: острая и хроническая. Условно к первой относятся случаи с давностью заболевания до 2 мес, а ко второй — более 2 мес. Следует заметить, что единственный морфологический критерий перехода острого процесса в хронический - образование в уретре глубоких очаговых инфильтратов и появление в них фиброзной ткани — не у всех больных возникает в одно и то же время и не всегда сопровождается заметным изменением клинической картины. У части больных заболевание с самого начала протекает с незначительными воспалительными изменениями, которые практически неотличимы от вялого течения хронической гонореи.

У мужчин и женщин гонококки могут находиться в уретре, цервикальном канале, прямой кишке и ротоглотке и не вызывать воспалительной реакции и субъективных расстройств. Впервые эту концепцию выдвинули CM. Carpenter и R.S. Westphal (1940), а затем подтвердили С.Г. Рапопорт и соавт. (1957), В.И. Кечкер и соавт. (1970), И.И. Мавров и соавт. (1980), Н.Н. Handsfield и соавт. (1974), S.E. Thompson (1981) и др.

Обычно асимптомную гонорею выявляют у мужчин, бывших половыми партнерами женщин с манифестными проявлениями, или у женщин, бывших источниками заражения мужчин с острым уретритом.

Асимптомная гонорея представляет собой состояние, при котором носительство гонококков на поверхности слизистой оболочки не вызывает воспалительной реакции. Такое асимптомное носительство в некоторых случаях может быть необычно затянувшимся по разным причинам инкубационным периодом, после которого появляются признаки заболевания.

Гонорея как смешанная инфекция

Попадая в половые органы одновременно с другими возбудителями передающихся половым путем инфекций (хламидии, уреаплазмы, трихо-монады и т.д.), гонококки могут обусловить смешанную инфекцию мочеполовых органов. В других случаях гонококки вызывают обострение существовавшей до этого малосимптомной или латентной инфекции, обусловленной перечисленными и некоторыми другими возбудителями. Многие из них либо совсем не подавляются противогонококковыми препаратами (трихомонады, вирус герпеса, грибы рода Candida), либо малочувствительны к ним (хламидии, уреаплазмы). Таким образом, после исчезновения гонококков воспалительный процесс может иногда поддерживаться этими патогенными микроорганизмами.

Н.М.Овчинников, В.В. Делекторский (1986) утверждают, что гонорея редко является моноинфекцией, а чаще протекает как смешанная инфекция. Это обычно отражается на клинических проявлениях, течении и результатах лечения гонореи.