Реферат: Язвенная болезнь - история медицины

Вне всякого сомнения, история изучения такого заболевания, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заслуживает особенного внимания. Лучшие умы человечества работали над проблемой диагностики и лечения этого заболевания. О том, как развивались представления о язвенной болезнии, и о том, каким методам лечения следует отдавать предпочтение в настоящее время, мы беседовали с академиком РАМН, профессором Владимиром Трофимовичем ИВАШКИНЫМ.

Язвенная болезнь, или пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, - это патология, которая, без сомнения, известна каждому врачу. В нашей стране предпочтение отдается термину "язвенная болезнь". На Западе говорят о пептической язве. Это междисциплинарная проблема - и терапевтическая, и хирургическая. И здесь можно провести достаточно серьезную грань между воззрениями хирургов и интернистов на подходы к лечению язвенной болезни. Терапевты изначально считали, что язвенная болезнь, неосложненная рецидивируюшим кровотечением, перфорацией или сужением выходного отдела желудка, должна лечиться консервативно. У хирургов на этот счет было другое мнение.

Обе линии лечения язвенной болезни и терапевтическая, и хирургическая - базировались на правиле, которое гласило: "без кислоты нет язвы". Как интернисты, применяющие антациды, ингибиторы желудочной секреции атропиноподобного ряда и ганглиоблокаторы, так и хирурги, осуществляющие ваготомию, стремились угнетать желудочную секрецию. Но эти подходы имели свои издержки. Кроме того, какое-то время обсуждалась даже роль психологического фактора в развитии язвенной болезни.

Психогенный фактор

Я застал тот период, когда была создана кортиковисцеральная теория и роль ЦНС была провозглашена доминирующей. Когда мы были студентами, нам нельзя было и шагу ступить без объяснения любого заболевания с точки зрения этой теории. Тогда крайности доходили до того, что язвенную болезнь лечили снотворными и длительным сном.

Как военный врач я могу привести пример гастроскопического обследования среди солдат, проведенного американскими исследователями. У 50% нераненых солдат после боя нашли эрозии в желудке, а у всех раненых солдат обнаружили эрозивно-язвенные изменения. Но это не язвенная болезнь. Это стресс, который наиболее рельефно проявляется в желудке. Но в большей степени он проявляется в другом. Значительная часть солдат страдает посттравматическим дистрессом. И в этой ситуации ведущую роль чаще играют вовсе не эрозивные изменения в желудке, а тяжелейшие депрессии, наркомания, алкоголизм.

Конечно, психологический фактор присутствует при любом заболевании, но вопросами внутреннего мира человека должен заниматься психолог. Если врач-интернист обладает задатками психолога, то он лучше помогает своему пациенту. Но на настоящем этапе нет никакого основания гипертрофировать психологический фактор в развитии язвенной болезни.

Хирургический подход и ваготомия

Хирургическому воззрению на активное лечение язвенной болезни способствовали работы И.П. Павлова и его школы. Эти работы показали важную роль вагуса (блуждающего нерва) в стимуляции желудочной секреции. Огромный вклад И.П. Павлова в физиологию пищеварительной системы был удостоен высокой награды - Нобелевской премии. В январе 1943 г. выдающийся американский врач Lester Dragstedt из Чикагского университета, начавший изучать хирургию после того, как состоялся в качестве физиолога, впервые произвел поддиафрагмальную перерезку вагуса у пациента с активной дуоденальной язвой.

Этим пациентом был 35-летний мужчина, у которого, несмотря на продолжавшееся консервативное лечение, повторялись эпизоды кровотечений из дуоденальной язвы, требовавшие множественных инфузий крови. Молодому человеку была произведена двухсторонняя ваготомия. Сразу после операции абдоминальная боль стихла.

С 1946 г. эта операция стала применяться весьма широко. Хирурги постоянно совершенствовали метод ваготомии, предлагая все новые и новые технические подходы. И в 1967 г. Holle и Hart провели первую высокоселективную ваготомию, рассчитывая на то, что такой подход даст возможность денервировать основную массу париетальных клеток без ущерба для иннервации антрума, пилоруса и других органов желудочно-кишечного тракта. Подобная операция позволила отказаться от дренирующих процедур. Казалось, что найден "золотой стандарт" хирургического лечения пептической язвы. Первоначально было заявлено о рецидивах язвы только у 5% больных. Однако в дальнейшем выяснилось, что со временем частота рецидивов существенно возрастала и достигала 50%.

Ваготомия приводила и к другим, более неприятным последствиям. У многих пациентов развивался так называемый постваготомический синдром, основное проявление которого состояло в развивающемся нарушении эвакуации содержимого желудка, что приводило к тяжелым, драматическим последствиям.

В середине 70-х годов представлениям о целесообразности ваготомии как метода лечения язвенной болезни был нанесен сильнейший удар введением в клинику высокоэффективных ингибиторов желудочной секреции. С этого момента хирургам Запада и Америки стало ясно, что от хирургической ваготомии пора отказываться. К 1985 г. применение процедуры ваготомии в экономически развитых странах существенно уменьшилось. В 1993 г. на конференции в школе медицины Йельского университета, посвященной памяти Драгстедта, было принято соглашение о том, что ваготомия не может рассматриваться как метод выбора в лечении пептической язвенной болезни.

Это соглашение было принято через 56 лет после встречи Драгстедта с И.П. Павловым в 1935 г. в Ленинграде и Москве на Всемирном конгрессе физиологов. И с этого момента в США и в Европе хирурги прекратили производить ваготомию. К сожалению, в России до настоящего времени в некоторых регионах хирурги продолжают осуществлять ваготомию, оперируя пациентов с неосложненной язвой. На сегодняшний день это огромная грубая ошибка.

Терапевтические подходы и протонная помпа

Интернисты в течение всего прошлого века неуклонно совершенствовали терапевтические подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Изучалось действие различных антацидных препаратов, создавались новые лекарства (всасывающиеся и невсасывающиеся), которые должны были ощелачивать желудочную среду. Применялись различные ингибиторы желудочной секреции (атропин, ганглиоблокаторы) и их комбинации с антацидами.

Пик терапевтической активности в стремлении полностью нейтрализовать кислое желудочное содержимое, пожалуй, наиболее ярко был выражен в так называемой диете Сиппи. Этот метод лечения подразумевал, что пациенты каждый час должны были принимать антациды в сочетании со сливками. Подобной диетой особенно увлекались американские гастроэнтерологи. Но ее осложнением было развитие у 10-15% пациентов так называемого молочно-щелочного синдрома. Употребление большого количества антацидов вместе с молочными продуктами приводило к нарушениям мочеотделения и к отложению камней в почках.

"Без кислоты нет язвы". Подобный подход к лечению был основным до последних десятилетий прошлого столетия, когда Блэк обнаружил гистаминовые рецепторы и, дав им классификацию, разделил на Н1 и Н2-гистаминовые рецепторы. Выяснив, что Н2-гистаминовые рецепторы ответственны за секрецию соляной кислоты, он создал селективный конкурент-ингибитор Н2-гистаминовых рецепторов. С этого момента началась история применения в медицинской практике селективных ингибиторов Н2-гистаминовых рецепторов. И именно с этого момента контроль за уровнем желудочной секреции стал очень точным, а время заживления язвы намного сократилось. Уже в то время многие хирурги поставили вопрос о том, что применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов есть не что иное, как химическая ваготомия. Именно это открытие позволило отказаться от хирургической ваготомии.

В 1973 г. американские исследователи Форте и Сакс в экспериментах на слизистой оболочке желудка обнаружили в париетальных клетках уникальный энзим - К+-стимулируемую АТФазу. Последующие работы Форте и Сакса позволили определить локализацию и характеристики этого энзима, признанного конечным звеном секреции соляной кислоты - кислотной помпой.

В 1979 г был синтезирован омепразол. Это соединение обладало высокой стабильностью и высокой селективностью в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток. Препарат был представлен в 1988 г. в Риме на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов. Все препараты, угнетающие желудочную Н+/K+-АТФазу, были отнесены к классу ингибиторов протонной помпы.

Идентификация желудочной Н+/K+-АТФазы и создание ее ингибиторов представляют в настоящее время высшее достижение биохимии, физиологии и клиники в таком важном разделе практической гастроэнтерологии, как кислотозависимые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Helicobacter pylori - революция в гастроэнтерологии

На cмену концепции "без кислоты нет язвы" постепенно начала приходить иная, новая концепция. Ее началом послужили работы австралийских исследователей Уоррена и Маршалла.

Связь между развитием пептической язвы и одновременным наличием в желудке бактерий Helicobacter pylori привлекла внимание австралийского патолога Уоррена в 1979 г., а культура микроорганизма была получена его молодым коллегой Маршаллом в 1982 г. Маршалл осуществил самозаражение и показал безусловную связь Helicobacter pylori с развитием как язвы астрального отдела желудка, так и язвы двенадцатиперстной кишки.

Нужно сказать, что в первые годы эта концепция, полностью меняющая представления о развитии язвенной болезни как кислотозависимой болезни на концепцию язвенной болезни как инфекционного заболевания, была скептически встречена специалистами. Но это был очень короткий период времени.

Вслед за этим началось взрывоподобное и всеобщее признание важной роли концепции Helicobacter pylori среди ученых и гастроэнтерологов. Широкомасштабные исследования, развернувшиеся во многих лабораториях мира, и ежегодные конгрессы, посвященные проблеме Helicobacter pylori, привели к более ясному пониманию патогенной роли этого микроорганизма. Был выделен Helicobacter pylori-ассоциированный хронический гастрит, обоснованно рассматриваемый как предраковое заболевание. Было постулировано новое положение "без кислоты и Helicobacter pylori нет язвы", поскольку данный микроорганизм обнаруживался практически у 100% больных с дуоденальной язвой и у 70% - с язвой желудка.

Наиболее детально биология Helicobacter pylori была изучена на рубеже XX и XXI вв. Саксом и его сотрудниками. Сакс, неоднократно бывавший в России, охарактеризовал транспортные гены и общую структуру микроорганизма, включая внешнюю мембрану, клеточную стенку и периплазматическое пространство, внешнее по отношению к энергизованной внутренней мембране. Окончательным признанием и триумфом новой теории стало присуждение Уоррену и Маршаллу в 2005 г. Нобелевской премии за открытие нового агента и за разработку основных новых лечебных подходов для такого распространенного заболевания, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Современный подход к лечению язвенной болезни

До всех этих открытий язвенную болезнь называли болезнью условно. Болезнью можно назвать синдром только в том случае, если известен этиологический фактор. До открытия Helicobacter pylori был известен только патогенетический фактор - высокая кислотность. После того как открыли этиологический фактор - Helicobacter pylori, язвенная болезнь из синдрома превратилась в болезнь. Установление Helicobacter pylori в качестве этиологического фактора привело к тому, что наиболее опытные ученые мира во время встреч в Маастрихте приняли три согласованных решения, в которых обязательным условием лечения язвенной болезни является проведение эрадикационной терапии, то есть устранение Helicobacter pylori.

В настоящее время разработаны высокоэффективные схемы эрадикации Helicobacter pylori. Ставшая уже классической комбинация двух антибиотиков - амоксициллина и кларитромицина - с ингибитором протонной помпы - это золотая триада для лечения дуоденальной и антральной язвы.

Эрадикационная терапия резко уменьшила риск развития желудочно-кишечных кровотечений. И это избавляет пациентов от возможной хирургической агрессии в виде ваготомии или резекции желудка.

Успешная эрадикация в целом сокращает сроки лечения. Ранее схема лечения была многоэтапной и включала период стационарного лечения (21-24 дня), лечение в поликлинике после стационара и последующее направление на санаторно-курортное лечение. Сейчас большинство пациентов лечатся амбулаторно, примерно в течение 10 дней. Экономическая выгода от нового подхода, базирующегося на новом принципе, несомненна. И лечебный, и экономический эффекты здесь идут рука об руку, и это имеет огромное значение для системы здравоохранения и государства в целом. С системы здравоохранения это снимает бремя огромных расходов.

Диагностика язвенной болезни

До середины ХХ в. диагностика язвенной болезни вызывала большие диагностические и лечебные сложности. И только внедрение эндоскопической техники, в частности гибких эндоскопов, значительно расширило и усилило диагностику язвенной болезни. Эндоскопия позволила получить много полезной диагностической информации в дополнение к традиционным рентгенологическим методам обследования пациентов с язвенной болезнью. Но до сих пор оценка язвенной болезни на основании клинических симптомов, безусловно, занимает главенствующее место, и ими не следует пренебрегать.

Современный алгоритм лечения язвенной болезни основывается на обследовании, включающем в себя, во-первых, клиническую оценку, во-вторых, морфологическую и эндоскопическую оценку и, в-третьих, обязательное определение наличия Helicobacter pylori. Для этого разработаны различные методы, от самых простых до очень сложных, но в то же время очень точных. Это и морфологический метод, и дыхательный тест (по выделяющемуся меченому углероду), и определение антигена Helicobacter pylori в крови. В России группа физиков во главе с Евгением Степановым в Институте общей физики РАН разработала оригинальный лазерный метод диагностики наличия Helicobacter pylori. Но, к сожалению, прибор пока не вошел в серийное производство.

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--