Реферат: Инфекция мочевыводящих путей

В некоторых отделениях неотложной помощи, особенно в ОНП, обслуживающих неимущих граждан, где имеется задержка в предоставлении лечения, частота субклинического пиелонефрита может достигать 70 %. В таких условиях трудно обосновать терапию однократной дозы. Это приобретает особо важное значение ввиду появления сообщений об остром пиелонефрите, возникшем после терапии однократной дозой. Следовательно, прежде чем врач ОНП решит прибегнуть к подобной терапии, он должен обеспечить адекватное наблюдение за пациентом в течение 1 недели. Если строгое соблюдение режима при соответствующем наблюдении не предусматривается или эпидемиологический риск субклинического пиелонефрита достаточно высок, то следует применить обычную схему лечения. Трехдневные схемы терапии не менее эффективны, чем 10-дневные, у тех пациентов, у которых не обнаруживаются бактерии, связанные с антителами. Эффективность же у больных с возможной тканевой инвазией, вероятнее всего, будет ниже, чем при стандартном пролонгированном курсе терапии. Следует учитывать, что хламидия является ответственной за появление симптомов в следующих случаях: у женщин с новым сексуальным партнером или с партнером, страдающим уретритом; при обнаружении признаков цервицита во время обследования; при наличии слабо выраженной пиурии без выявления бактерий во время анализа мочи. Предпочтительно назначение 10-дневного курса терапии сульфаниламидными препаратами или тетрациклином. Хотя эритромицин очень эффективен при инфекции, вызванной хламидией, в случаях инфицирования колиформными бактериями он неэффективен. Следовательно, он не может быть рекомендован для эмпирической терапии.

При рецидиве инфекции важное значение имеют культуральные исследования и тестирование на чувствительность к возбудителю. Инфекция часто вызывается новым серотипом E.coli или может быть обусловлена новыми резистентными микроорганизмами, развивающимися в ответ на поступление антибиотиков в желудочно-кишечный тракт. Эмпирическая терапия рецидивирующих инфекций включает назначение тетрациклина, амоксициллина, котримоксазола, цефалоспоринов или нитрофурантоина. Однако успех лечения зависит от теста на чувствительность. Необходимо подчеркнуть еще раз, что такие пациенты при наличии хронической рецидивирующей инфекции должны направляться в специализированные отделения. Проведение длительной противобактериальной терапии следует предоставить специалисту.

Энергичная терапия оправдана у беременных женщин с пиурией или бактериурией независимо от присутствия соответствующей симптоматики. Большинство авторов считают ампициллин антибиотиком выбора для амбулаторных больных. Могут использоваться и сульфаниламидные препараты (за исключением женщин в предродовой период и пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). Любой курс лечения должен продолжаться 14 дней. У стационарных больных обязательно следует предположить наличие пиелонефрита, учитывая его высокую частоту при беременности и значительную заболеваемость у матери и плода. Посев мочи обязателен.

Дополнительные терапевтические меры включают обильное питье для увеличения диуреза, потребление фруктовых соков, содержащих витамин С, для подкисления мочи, соответствующую диету и частое мочеиспускание (по крайней мере каждые 2 часа) для уменьшения контакта тканей с бактериями. Женщинам необходимо напомнить, что мочеиспускание после коитуса способствует уменьшению рецидива инфекции. Если инфекция радикально излечена, то дальнейшие усилия должны быть направлены на ее предупреждение. Это означает предотвращение восходящей инфекции почек. Почти у 80 % женщин, перенесших инфекцию мочевого тракта, наблюдается рецидив. Поскольку реинфииированию способствуют многие факторы и некоторые из них поддаются коррекции, необходимо продолжение лечения.

7. ПИЕЛОНЕФРИТ

Иногда бывает трудно отличить инфекционное поражение нижних отделов мочевого тракта от инфекции его верхних отделов. В классических случаях острый пиелонефрит характеризуется чередованием озноба и лихорадки, болями в боковых отделах живота и болезненностью в области реберно-позвоночного угла после нескольких дней дизурии и учащенного мочеиспускания. В моче часто обнаруживаются скопления лейкоцитов, а также бактерии.

Факторы, сочетающиеся с пиелонефритом, включают беременность, продолжительное присутствие симптомов болезни до начала лечения, наличие трех (или более) эпизодов инфекции за последний год, нарушение иммунитета и сахарный диабет. Реже встречаются врожденная или приобретенная анатомическая патология мочевыводящих путей, неврологические расстройства, приводящие к неполному опорожнению мочевого пузыря, последствия недавнего инструментального исследования мочевыводящих путей, почечные камни и нефрокальциноз, гипертрофия предстательной железы или простатит.

Решение о госпитализации пациента с острым пиелонефритом основывается на клинической оценке. Заместительная терапия и парентеральное введение антибиотиков необходимы при наличии у пациента рвоты или дегидратации. Начальное лечение в остальном здорового пациента без предшествующей или недавно перенесенной инфекции мочевыводящих путей направлено на типичные патогенные бактерии и прежде всего на E.coli и другие формы кишечной палочки. У такого пациента предположительно приемлемым лечением будет назначение пенициллина широкого спектра действия (например, ампициллин, 2—4 г в сутки в дробных дозах). Вероятность осложнений при этом достоверно не установлена. Среди молодых и в остальном здоровых женщин отмечена наименьшая заболеваемость и смертность.

Однако в 1—3 % случаев острого пиелонефрита регистрируется летальный исход. Факторами, ассоциирующимися с неблагоприятным прогнозом, являются пожилой возраст и общая дебильность, почечные камни или обструкция, указание в анамнезе на недавнюю госпитализацию или инструментальное исследование, сахарный диабет, признаки хронической нефропатии, серповидно-клеточной анемии, карциномы или химиотерапия по поводу рака. У этого типа пациентов необходимо предусмотреть прикрытие антибиотиками широкого спектра действия, воздействие которых включило бы и Pseudomonasspp. Соответствующая схема антимикробной терапии у взрослых может включать внутривенное введение ампициллина (6— 12 г в день дробными дозами) и аминогликозиды (например, гентамицин — 1,5 мг/кг как нагрузочная доза, а затем 1 мг/кг каждые 8 часов; дальнейшая дозировка определяется концентрацией антибиотика в крови).

Осложнения острого пиелонефрита включают острый некроз

сосочков с возможной закупоркой мочеточника, септический шок и перинефральный абсцесс.

ЛИТЕРАТУРА

1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год