Реферат: Ишемическая болезнь сердца Прогрессирующая стенокардия
Органы дыхания: Форма носа правильная, носовое дыхание свободное. Гортань правильной формы, при пальпации – подвижна, безболезненна. Грудная клетка гиперстенической формы, обе половины симметричны между собой. Визуализируется послеоперационный рубец справа (после пульмэктомии). Дыхание среднее по глубине, ритмичное. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД 18/мин.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидная, патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя, межреберных мышц и нервов, добавочных дыхательных шумов не выявлено.
Аускультация лёгких: Дыхание над всею поверхностью правого легкого определяется везикулярное дыхание. На уровне 6-7 шейного позвонка выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание. Добавочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не определяются. Слева дыхание не проводится.
Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии легких над участком правого легкого выявляется ясный легочный звук.
| Топографические линии | справа | слева | |
| Lin. parasternalis | V межреберье | - | |
| Lin. medioclavicularis | VI межреберье | - | |
| Lin. axillaries anterior | VIIIмежреберье | - | |
| Lin. axillaries media | IX межреберье | - | |
| Lin. axillaries posterior | X межреберье | - | |
| Lin. scapularis | XI межреберье | - | |
| Lin. paravertebralis | Остистый отросток ThXI | - | |
Органы кровообращения: При осмотре особенностей не обнаружено. Верхушечный толчок не визуализируется, не пальпируется.
Пальпаторно вибрация мягких тканей не определяется. Пульсации межреберных артерий нет.
На момент курации: Артериальный пульс ритмичный, частота пульса 48ударов в минуту (в покое), слабого наполнения, и напряжения. Скорость пульсовой волны в норме.
АД 130/70.
Аускультация сердца: Cor тоны приглушены, ритмичные. Акцент второго тона над аортой. При аускультации над всеми остальными точками прослушивания патологических шумов не обнаружено. Систолического шума над брюшной аортой и в околопупочной зоне не обнаружено.
При перкуссии сердца: границы относительной сердечной тупости:
правая – на уровне 4 межреберья на 1 см кнаружи от правого края грудины;
левая – на уровне 5 межреберья 1,5 см кнаружи от lin. medioclavicularis;
верхняя – на уровне 3 межреберья по lin. parasternalissinistra
Ширина сосудистого пучка: 6-7 см; конфигурация сердца увеличена.
Органы пищеварения: СОПР без видимых патологических изменений. Язык влажный, розовый, у корня обложен белым налетом, в размерах не увеличен. Мягкое и твердое небо без патологии. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины – отрицательные. Перистальтические кишечные шумы не выслушиваются.
Печень: Пальпаторно определяется нижний край левой доли по краю реберной дуги, ровный, безболезненный.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
1) по lin. medioclavicularis dextra: 10 см
2) по lin. mediana anterior: 9см
3) по левой реберной дуге: 8 см
Желчный пузырь не пальпируется. Френикус – симптом, симптомы Ортнера и Кера - отрицательные.
Селезенка: видимого увеличения, выпячиваний и деформаций не наблюдается. Пальпаторно не определяется.
Видимых рубцов в абдоминальной области от хирургических вмешательств нет.
7. Предварительный диагноз
На основании жалоб больного в момент поступления в стационар и жалоб на момент курации можно судить об: ИБС. Прогрессирующая стенокардия, ХСН II-А. ФР-3, ПИКС, артериальной гипертонии –III риск IV в стадии компенсации (улучшения).
8. План обследования.
· Клинический анализ крови
· Клинический анализ мочи
· Анализ крови на сахар