Реферат: История Болезни язвенная болезнь

Фамилия - Лукьянова

Имя – Ольга

Отчество – Николаевна

Возраст – 32 года

Профессия - воспитатель детского сада

Домашний адрес –

Дата поступления – 20 августа 2003г.

Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь. Фаза обострения.

Клинический диагноз: Язвенная болезнь, обострение. Язва луковицы двенадцатипёрстной кишки. Хронический гастрит.

II. Жалобы

На момент поступления: на сильные, кинжальные боли в эпигастральной области; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение в течение трёх дней; резкую потерю веса; распирающие головные боли.

III. Anamnesis morbi

Считает себя больной с весны 1993 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в медсанчасть №15, откуда была направлена в отделение факультетской терапии клиник Самарского государственного медицинского университета, где, на основании сделанной ФГДС (со слов больной), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.

В июле 1997 года после нервного стресса, связанного с разводом, внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье; однократно - стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, рвота съеденной пищей, слабость. Доставлена бригадой скорой помощи в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ. В результате проведенной ФГДС в приёмном покое была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм. Была назначена терапия: церукал, ампициллин, папаверин, спазмол, вентер, метацин (или альмагель), сок алоэ, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение.

20 августа 2003 года поступила в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ с жалобами на сильные, схваткообразные, кинжальные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей в течение трёх дней, приносящую облегчение; резкую потерю веса (20 кг за лето, со слов больной); распирающие головные боли.

Раз в год больная отмечает появление гастралгий, появление которых ни с чем не связывает.

IV. Anamnesis vitae

Родилась в 1971 году в Самаре, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы.

1. Семейный анамнез и наследственность :

Замужем, имеет двух детей. У матери больной – гипертоническая болезнь, микроинфаркт.

2.Профессиональный анамнез :

Трудовую деятельность начала с 1989 года и по настоящее время работает воспитателем в детском саду №225 в г.Самара.

3. Бытовой анамнез :

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (не соблюдает рекомендации по питанию, прописанные врачом – любит солёную рыбу).

4. Эпид. анамнез : болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Эмоционально-нервнопсихический анамнез :

Без особенностей.

6. Перенесенные заболевания : операции: гнойный аппендицит - аппендэктомия в 1991 году.

8. Вредные привычки : Злоупотреблениеалкоголем, курение и употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез : Со слов больной, гемотрансфузии, инъекции за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез : аллергические реакции на пищевые продукты отрицает. Лекарственные препараты: новокаин.

V. Status praesens .

1. Общий осмотр .

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--