Реферат: История болезни инфекционніе болезни
Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. ЧД 16 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание неизмененное.
Перкуссия легких: при сравнительной перуссии легких над всей поверхностью определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия легких:
| Линия | Справа | Слева |
| l.parasternalis | 5 ребро | - |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | - |
| l.axillaries anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaries media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaries posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l.scapulars | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| Слева | Справа | |
| Спереди | 5 см | 5 см |
| сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность легочных краев:
| Справа | 7 см |
| слева | 7 см |
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система органов пищеварения
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба влажная, розовая. Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот симметричен, мягкий, безболезненный, брюшная стенка не участвует в акте дыхания.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Печень: верхняя граница по 6 ребру, нижняя граница +1,0+2,0+3,0 ниже края реберной дуги, средней плотности, край закруглен. Селезенка +0,5 ниже края реберной дуги.
Мочеиспускание в норме. Моча насыщенная. Стул 1 раз в сутки, оформлен, кал ахоличен.
Мочевыделительная система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система.
Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована на месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб больной на общую слабость, быструю утомляемость, головные боли; на основании данных анамнеза заболевания: заболевание характеризуется цикличностью и периодизацией – начало острое, преджелтушный период протекал по типу артралгического и астено-вегетативного варианта ( общая слабость, головные боли, боли в мышцах и суставах ), через 4 дня после начала заболевания отмечает появление темной мочи и желтухи; на основании эпидемиологического анамнеза: в течении нескольких месяцев употребляла пирожки, купленные на базаре; на основании данных объективного исследования: кожа и склеры иктеричны, увеличение печени – выходит на 3 см из под края реберной дуги, край плотный, закруглен; можно поставить предварительный диагноз вирусный гепатит А.
Дифференциальный диагноз
Симптомокомплекс у данной больной позволяет поставить диагноз вирусного гепатита А с фекально-оральным механизмом передачи. Однако некоторые из симптомов при этом симптомокомплексе встречаются и при других заболеваниях, что требует дифференциальной диагностики. Таким образом необходимо дифференцировать заболевание у больной с желтушной формой лептоспироза, гемолитической желтухой.
При вирусном гепатите и желтушной форме лептоспироза, выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинемия. Для лептоспироза также важны данные эпиданамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными примерно 30 дней до заболевания, что больная отрицает. Также различны и преджелтушные периоды у этих заболеваний. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерны миалгии ( для лептоспироза вообще характерен полимиалгический синдром ), особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляться герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. Этих симптомов у нашей больной не выявлено. При гепатите А, астено-вегетативной преджелтушного периода ( у нашей больной ) наблюдаются жалобы на головные боли, общую слабость, боли в мышцах и суставах. Также как и при лептоспирозе с возникновением желтухи симптомы интоксикации уменьшаются. Но при лептоспирозе в желтушном периоде могут быть выявлены геморрагический синдром и поражение почек ( анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотемию ), чего нет у нашей больной. Окончательно отдифферецировать эти заболевания позволяют лабораторные методы.
При дифферинциальной диагностике с гемолитической желтухой необходимо иметь в виду, что гемолитическая желтуха появляется при гемолитических анемиях, различных интоксикациях, гемотрансфузиях. Она характеризуется длительным волнообразным течением, нередко – с детства. У больного будут признаки анемии – выраженная слабость, бледность, тахикардия, а также значительное увеличение селезенки. Печень нормальных размеров, желтуха выражена слабо. Моча светлая или окрашена уробилином в красный цвет, билирубин в ней не определяется. Кал темно-коричневый
( гиперхолия ). У нашей больной эти симптомы отсутствуют. Из этого следует, что гемолитическую желтуху можно исключить.
План обследования
1. Клинический анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, лимфоцитоз, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
2. Биохимический анализ крови. Количество общего белка ( белково-синтетическая функция печени ), белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз ( АСТ, АЛТ, ЛДГ ). Общий билирубин. Уровень протромбина.
3. Анализ мочи. Возможно нахождение уробилина, желчных пигментов.
4. Анализ кала на яйца глистов.