Реферат: История болезни - Инфекционные болезни (острая дизентерия)
Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Нервная система и психический статус
Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено.
Предъявлены жалобы на нарушение сна (больная долго не может уснуть). Беспокоит также рассеянность, невнимательность, снижение памяти.
Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены . Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено .
В позе Ромберга больная устойчива, отмечается мелкий тремор пальцев рук.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больной (боли в животе, жидкий стул, повышение температуры тела до 40°С, головная боль, общее недомогание), анамнестических данных (возникновение заболевания больная связывает с употреблением в пищу некачественного мороженого), клинических проявлений (имеется синдром общей интоксикации, проявляющийся повышением температуры тела, головной болью, общей слабостью, разбитостью, а также синдром кишечных расстройств, протекающий по типу энтероколита: стул меняется от обильного, жидкого, без примесей (энтеритного) до «ректальных плевков» с примесью слизи и крови (колитического), имеются боли в животе, болезненные ложные позывы на дефекацию, при объективном обследовании обнаружена болезненность в проекции сигмовидной кишки) можно поставить предварительный диагноз:
острая дизентерия, атипичное течение, энтероколитическая форма.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.Общий анализ крови: для выявления признаков общей воспалительной реакции, характерных для кишечных инфекций.
2.Общий анализ мочи.
3.Посев кала на питательную среду для получения копрокультуры возбудителя заболевания.
4.Биохимический анализ крови: определение уровня глюкозы, билирубина, ферментов.
5.РПГА с сальмонеллезным и дизентерийным антигенами в динамике.
6.Копроцитогармма: определение наличия и количества лейкоцитов и эритроцитов в кале.
7.Консультация хирурга для решения вопроса о возможности оперативного лечения хронического геморроя.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови. 3.06.98.
| Показатель | Значение |
| Эриторциты | 3.3х1012 /л |
| Гемоглобин | 115 г/л |
| Лейкоциты | 4.8х109 /л |
| Эозинофилы | 1% |
| Сегментоядерные | 57% |
| Лимфоциты | 32% |
| Моноциты | 10% |
| СОЭ | 18 мм/ч |
Заключение:
Имеется анемия легкой степени, нормохромная. Обьясняется она кровопотерей из геморроидальных узлов.
Общий анализ мочи. 3.06.98.
| Показатель | Значение |
| Цвет | Золотисто-желтая |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Относительная плотность | 1011 |
| Белок | Отрицательно |
| Сахар | Отрицательно |
| Лейкоциты | 8-10 в поле зрения |
| Плоский эпителий | 6-8 в поле зрения |
Заключение:
Повышено содержание в моче плоского эпителия и лейкоцитов. Больной необходимо рекомендовать консультацию уролога (амбулаторно).
Биохимический анализ крови. 3.06.98.
| Показатель | Значение |
| Сахар | 4.8 ммоль/л |
| Билирубин | 10.2-0-10.2 мкмоль/л |
| Тимоловая проба | 4 ед |
| АлАТ | 1.33 |
| АсАТ | 1.03 |
Заключение:
Повышено содержание печеночных ферментов в сыворотке крови. Это может быть признаком реакции печени на общую интоксикацию организма, а также свидетельством обострения хронического холецистита. Анализ содержания ферментов необходимо повторить при выписке.
Серологические реакции. 3.06.98.
РПГА с шигеллезным антигеном в титрах 1/50, 1/100, 1/200, 1/400, 1/800
отрицательна.
Копроцитограмма. 3.06.98.
Лейкоциты сплошь.