Реферат: История болезни: Изолированная травма
На основании:
жалоб больной (при поступлении жаловалась на интенсивную боль в области правого голеностопного сустава, усиливающуюся при попытке движения в нем, не исчезающую в покое, онемение области вокруг правого голеностопного сустава, потерю его подвижности, нарушение функции голени и стопы, тошноту, озноб, слабость и головокружение);
данных анамнеза:
01.05.2011г. в 18.50. выходя из дома, оступилась на ступеньке порога и упала. В момент падения услышала хруст в правом голеностопном суставе, затем почувствовала в нем резкую боль, из-за которой не смогла подняться самостоятельно. При пальпации поврежденной области чувствовала усиление болезненности и крепитацию костных отломков, сустав был сильно увеличен в объеме, стопа смещена кнаружи.
После рентгенографического обследования в травмопункте БСМП был выставлен диагноз: «Изолированная травма: закрытый абдукционно-пронационный перелом правой внутренней лодыжки, оскольчатый перелом правой наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи».
данных объективного обследования:
Положение в постели вынужденное на спине, так как на правую нижнюю конечность наложена гипсовая лонгета по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы.
Правая нижняя конечность находится в срединном положении (тазобедренный сустав – 180 градусов, коленный сустав – 180 градусов, стопа по отношению к голени фиксирована под углом 90 градусов).
Пальцы правой нижней конечности (доступны осмотру) отечны, кожа их розового цвета, кровообращение в конечности не нарушено, так как местная температура не снижена, а ногтевое ложе быстро восстанавливает розовый цвет после надавливания на ноготь, пальцы сохраняют подвижность, пальпация их безболезненна.
Можно выставить диагноз:
Основной: «Изолированная травма: закрытый абдукционно-пронационный перелом правой внутренней лодыжки, оскольчатый перелом правой наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия I ст., р. 2.
Рентгенологические данные.
Рентгенограмма при поступлении больной в травматологическое отделение БСМП (01.05.2011).
На данной рентгенограмме виден закрытый абдукционно-пронационный перелом правой внутренней лодыжки, оскольчатый перелом правой наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи.
Контрольные рентгенограммы после проведения кортикального остеосинтеза спицами (01.05.2011).
На данных рентгенограммах виден закрытый абдукционно-пронационный перелом правой внутренней лодыжки, оскольчатый перелом правой наружной лодыжки. Проведен кортикальный остеосинтез спицами наружной и внутренней лодыжки. Подвывих стопы кнаружи устранен.
Лабораторные и инструментальные данные.
ЭКГ от 02.05.2011.
Заключение: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 78 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца.
| Общий анализ крови от 02.05.2011. | |
| Гемоглобин | 140 г/л. |
| Эритроциты | 4, 1·1012/л |
| СОЭ | 10 мм/час. |
| Лейкоциты | 7, 2·109/л |
| Базофилы | 1% |
| Эозинофилы | 2% |
| Нейтрофилы: | |
| Сегментоядерные | 75% |
| палочкоядерные | 1% |
| Лимфоциты | 20% |
| Моноциты | 3% |
Заключение: без патологии
| Общий анализ мочи от 02.05.2011. | |
| Цвет | желтая |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| уд.вес | 1015 |
| белок | нет |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
Заключение: без патологии
| Биохимический анализ крови от 02.05.2011 | |
| Общий белок | 78 г/л. |
| Фибриноген | 3, 8 г/л. |
| Мочевина | 4, 9 ммоль/л |
| Креатинин | 74 мкмоль/л |
| Билирубин общий | 18, 5 мкмоль/л |
| АЛАТ | 34 Е/л |
| АСАТ | 38 Е/л |
| Холестерин общий | 4, 5 ммоль/л |
| Глюкоза | 4, 9 ммоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 56 Е/л |
Заключение: без патологии.
Дифференциальный диагноз.
| Закрытый перелом лодыжек | Открытый перелом лодыжек | Осложненный перелом лодыжек | Вывих стопы | |
| Повреждение кожных покровов. | Могут быть ссадины, порезы, поверхностные раны, но в ране нет костных отломков. | Отломки вследствие повреждения кожи и глубоких слоев мягких тканей непосредственно сообщаются с внешней средой | Бывает как с наличием раны, так и без нее. | Повреждения кожи чаще всего нет. |
| Крепитация костных отломков. | Выявляется. |
Выявляется. | Выявляется. | Не выявляется. |
| Функция конечности | Резко нарушена | Резко нарушена | Резко нарушена | Нарушена, но часто больные могут наступать на ногу и ходить с опорой на пятку |
| Деформация | В области голеностопного сустава | В области голеностопного сустава | В области голеностопного сустава | В подтаранной области или в области голеностопного сустава |
| Кровотечение | Обычно нет | Обычно нет | Чаще всего выявляется | Обычно нет |
| Нарушения двигательной функции и (или) чувствительности поврежденной конечности | Обычно нет | Обычно нет | Чаще всего выявляется | Обычно нет |
| Рентгенологические данные | Поперечная или косая линия перелома внутренней лодыжки ниже или на уровне суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости+видна линия перелома наружной лодыжки | Поперечная или косая линия перелома внутренней лодыжки ниже или на уровне суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости+видна линия перелома наружной лодыжки (костные отломки могут выходить за пределы мягких тканей) | Поперечная или косая линия перелома внутренней лодыжки ниже или на уровне суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости+видна линия перелома наружной лодыжки | Нарушена конгруэнтность суставных поверхностей |
Таким образом, учитывая вышеизложенные дифференциально-диагностические принципы, на основании:
жалоб больной на потерю подвижности в голеностопном суставе, нарушение функции голени и стопы;
данных анамнеза (при пальпации поврежденной области чувствовала усиление болезненности и крепитацию костных отломков, но кожные покровы остались неповрежденными, сустав был сильно увеличен в объеме, стопа смещена кнаружи);
рентгенологических данных (определен закрытый абдукционно-пронационный перелом правой внутренней лодыжки, оскольчатый перелом правой наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи);