Реферат: История болезни: Хроническая язва тела желудка, осложненная кровотечением

Исследование поджелудочной железы

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Аускультация живота

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании жалоб больного («голодные» боли в эпигастральной области, сезонного характера; общую слабость; кал черного цвета); данных общего осмотра (пульс с частотой 78 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД - 110/80 мм.рт.ст., гемоглобин 112 г/л, эритроциты 3,7х1012/л, ЭФГДС язва н/3 тела желудка 0,8х0,6х0,2 см, при пальпации живот мягкий, безболезненный). Был поставлен предварительный диагноз: язвенная болезнь, роническая язва тела желудка осложненная кровотечением.

ДАННЫЕ АНАЛИЗОВ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЭКГ от 24.05.08г.

Ритм синусовый, ЧСС - 76 в минуту Полувертикальная электрическая ось сердца.

Ректальное исследование:

На перчатке кал черного цвета, в ампуле оформленный кал.

УЗИ от 25.05.08г.

Печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима однородно изменена по типу стеатоза. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь увеличен (поперечник 33 мм.), овальной формы, стенки уплотнены, камней нет.

Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, паренхима умеренно диффузно уплотнена. Селезенка не увеличена.

Почки нормальных размеров и эхоструктуры. Справа отмечается умеренная дилятация чашечек до 15 мм. в диаметре. Патологических образований не выявлено.

Эзофагогастродуоденоскопия от 23.05.08г.

В пищеводе без особенностей, кардия смыкается. В нижней трети тела желудка по малой кривизне ближе к задней стенке имеется язвенный дефект диаметр дефекта 0,8х0,6х0,2 см., остановившееся кровотечение F-2А, эрозивно-геморрагический гастродуоденит.

Заключение. Хроническая язва нижней трети желудка, осложненная кровотечением.

Патологогистологическое исследование от 26.05.08г. после эндоскопии

В цитограмме из желудка клетки пролиферирующего железистого эпителия, клетки с признаками метаплазии и лимфоцитарной инфильтрации. Атипичных клеток не выявлено.

Серологические реакции от 27.05.08г.

RW - отрицательная.

Реакция на австралийский антиген - отрицательная.

Биохимический анализ крови от 25.05.08г.

АСТ 143 МЕ/л

АЛТ 165 МЕ/л

Креатинин 97,2 ммоль/л

Общий белок 69,0 г/л