Реферат: История болезни - Онкология (рак слепой кишки)
Масса тела: 39 кг.
Состояние психики: не изменена
Кожные покровы:
Окраска кожных покровов: бледно-розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор кожи и эластичность резко снижены. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. По всему телу обнаруживаются пятна гиперпигментации (,,старческая гречка"). Белый дермографизм. Наблюдаются «капли росы» ( на уровне грудино-ключичного сочленения, в средней трети предплечья, вокруг пупка (обильно) ). Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров - развит нормально. Оволосение по женскому типу. Больная пожаловалась на повышенное выпадение волос в течение последних 6 месяцев. Ногти - норма . Грибкового поражения не отмечен о. Конъюнктива глаз бледная .
При осмотре глаз и век выявлен midriasis правого зрачка.
Послеоперационные рубцы: обнаружен шов, проходящий по передней срединной линии от мечевидного отростка, до лонного сочленения - след лапаротомии. Обнаруживаются рубцы от лапароскопии: первый - на 2,5 см левее пупка, второй - на линии umbilicalis в наружной её трети. На левом фланге живота наблюдается рубец от катетера.
Подкожная жировая клетчатка:
Развита очень слабо(толщина кожной складки на уровне пупка 0,4 см). Элементы кахексии.
Отёков не выявлено.
Лимфатическая система:
Подчелюстные лимфоузлы несколько увеличены: размером с горошину Пальпируются паховые лимфатические узлы, бобовидной формы. Л/узлы безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и другими органами. Околоушные, шейные, ярёмные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы - не пальпируются.
Мышечная система:
Жалобы на быструю мышечную утомляемость - вынуждена останавливаться на 5-ой ступеньке. Развита слабо, тонус пониженный, при пальпации болезненности нет. Мышцы атрофичны. Мышечная сила низкая.
Костная система:
Визуализируется деформация в области левого лучезапястного сустава - след перелома; Выявлен кифоз грудного отдела позвоночного столба. При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза позвоночника, нижних конечностей деформаций и болезненности при поколачивании и ощупывании нет, в следствии кахектичности, хорошо виден рельеф костей скелета.
Суставы:
Визуализируется деформация в области левого лучезапястного сустава; изменена его конфигурация. Остальные суставы нормальной конфигурации. Цвет кожных покровов над суставами не изменён, при пальпации припухлости, болезненности, изменения околосуставных тканей не отмечено. Объём движений в них сохранён в полной мере. хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Выявлены жалобы на летучие боли, появляющиеся вслед за простудным заболеванием.
Таблица № 1. «Окружность симметричных суставов».
| № | Суставы: | Правый (см) | Левый (см) |
| 1. | Плечевые | 29 | 28 |
| 2. | Локтевые | 22 | 21 |
| 3. | Лучезапястные | 16 | 16 |
| 4. | Коленные | 32 | 30 |
| 5. | Галеностопные | 25 | 24 |
Органы зрения:
Зрачок правого глаза максимально делятирован. Зрение на правом глазу отсутствует. Левый глаз - развитие катаракты.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:
Жалобы. Пациентка жалоб на боли в грудной клетке не предъявляет. При физической нагрузке (поднятие половины ведра воды) появляется экспираторная отдышка. Удушье отмечает во время приступов боли в сердце.
Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не выявлено. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранно. При пальпации и поколачивании в местах проекции гайморовых и лобных пазух, у корня носа болезненность отсутствует. Дыхание в гортани сохранено, жалоб нет. Голос чистый, тихий. При ощупывании в области гортани болезненности не наблюдается.
Форма грудной клетки паралитическая. Кифоз грудного отдела позвоночного столба. Асимметрии нет, движение обеих половин грудной клетки синхронно, без отставания. Лопатки несколько отстают от грудной клетки кзади. Угол правой лопатки ниже угла левой на 4 см, при дыхании лопатки смещаются асинхронно: правая запаздывает. Ключицы на одном уровне. Над- и подключичные пространства втянуты, межреберные промежутки одинаково сильно выражены. В акте дыхания активно участвуют мышцы живота. Смешанный тип дыхания. При осмотре одышка не отмечается. Частота дыхания - 17 в минуту в покое. После 5 наклонов частота дыхания - 23 дыхательное движение в минуту. Ритм дыхания в покое правильный.
Окружность грудной клетки на уровне угла левой лопатки ( угол правой лопатки ниже угла левой на 4 см ) и IV-х ребер спереди : при спокойном дыхании -73,5 см, при максимальном вдохе - 79,5 см, при максимальном выдохе -71 см. Максимальная экскурсия грудной клетки - 8,5 см
Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание ослаблено сзади в межлопаточной области областисправа от срединной линии. Отмечается повышенная резистентность грудной клетки.
Перкуссия
сравнительная: отмечается выраженный коробочный звук над всей грудной клеткой, причем наблюдается некоторое ослабление звука спереди в 1-ом и 2-ом межреберье слева. Перкуссия позволяет поставить диагноз эмфизема.
топографическая: