Реферат: История болезни - Педиатрия (хронический тонзиллит)

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Аускультация

Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. На передней поверхности легких выслушиваются сухие хрипы.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Живот, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в мезогастрии на уровне пупка, в виде эластического цилиндра, диаметром 1,0 см, с ровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 8 см, по передней срединной линии 7 см, по левой реберной дуге 6 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Пальпируется верхний полюс правой почки. Левая почка не пальпируется. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Заключение: При объективном обследовании выявлены увеличенные, гиперемированные, выходящие за пределы небных дужек миндалины, рыхлые, без налетов; искривление позвоночника; систолический шум на верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимающий 1/3 систолы, исчезающий после физической нагрузки и при перемене положения тела; жесткое дыхание и сухие хрипы на передней поверхности легких; пальпирующаяся правая почка.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Ведущими симптомами у больного является длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации, возникшие после перенесенной ОРВИ. Увеличенные, гиперемированные, рыхлые миндалины, выходящие за края небных дужек, позволяют заподозрить хронический тонзиллит. Нарушение осанки в виде искривления позвоночника в правую сторону позволяет диагностировать сколиоз.

Предварительный диагноз: Основной- хронический тонзиллит; Сопутствующий- сколиоз.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1.Клинический анализ крови. Назначаем для выявления уровня лейкоцитоза, и выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

2.Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены), СРБ, сиаловые кислоты, титры антистрептолизина, антистрептокиназы. Эти показатели помогут в диагностике хронического воспаления бактериального или аллергического характера.

3.Анализ мочи. Назначаем так как ребенок перенес в раннем возрасте острый пиелонефрит и нет ли данных за хронизацию пиелонефрита (при хроническом пиелонефрите часто бывает субфебрилитет).