Реферат: История болезни по пропедевтике (сердечная астма)

Перкуссия сердца

• Границы относительной тупости сердца: правая – 5 межреберье, на 1 см. кнаружи от правого края грудины; верхняя – середина 3 ребра; левая – на 2 см. кнаружи от l. medioclavicularissinistra
• Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины в 4 межреберье; верхняя – нижний край 4 ребра справа; левая – на 2 см. кнаружи от l. medioclavicularissinistra

Размеры сердца

Поперечник: истинный 16 см. , должный 13,1 см.

Длинник : истинный 15 см. , должный 14,1 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца

Ритм правильный, тоны приглушены, шумов нет.

• Верхушка сердца: ослабление 1 тона из-за дилатации левого желудочка и ослабления мышечного компонента
• 5 межреберье у правого края грудины: 1 тон преобладает над 2 тоном, он громкий, продолжительный, 2 тон тихий, короткий, высокий
• 2 межреберье справа: акцент 2 тона над аортой, он громче, чем над лёгочной артерией; 2 тон продолжительнее, чем 1 тон. 1 тон тихий и короткий
• 2 межреберье слева: 2 тон громкий, продолжительный, преобладает над 1 тоном, который тихий и короткий
• точка Боткина – Эрба: шумов нет, 2 тон преобладает над 1 тоном, он громче, продолжтительнее

Артериальное давление: 150/80 mm. Hg

Пульс: 70 ударов в минуту, regularis, plenus, magnus, tardus, durus.

Заключение

При объективном исследовании органов системы кровообращения обнаружены признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка на фоне стойкого и длительного повышения артериального давления: смещение верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца влево, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона над аортой, свидетельствующий о повышении артериального давления.

Органы пищеварения

Язык влажный, слегка обложен белым налётом, сосочки выражены, на верхней челюсти имеются 2 кариозных зуба. Слизистая рта розовая, чистая.

Живот увеличен за счёт подкожножировой клетчатки, мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет, левая и правя половины живота симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Видимой перистальтики нет.

В правой подвздошной области имеется старый послеоперационный рубец, размером 16 на 1 см.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско

• Сигмовидная кишка пальпация в виде плотного цилиндра размером около 2 см. , поверхность гладкая, подвижная, безболезненная, неподвижная, без урчания
• Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром около 3 см. , безболезненная, неподвижная
• Нижняя граница желудка: методом перкуссии на 5 см. выше пупка; методом аускультативно-пальпаторным на 5 см. выше пупка; методом пальпации на 5 см. выше пупка; методом выявления «шума плеска» не определяется
• Пилорический отдел желудка пальпируется в виде тонкого цилиндра до 1 см. в диаметре, подвижный, безболезненный
• Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра до 2 см. в диаметре, безболезненная, поверхность гладкая
• Печень при пальпации гладкая, безболезненная не выступает из-под рёберной дуги. Размеры по Курлову: 10*9*8 см.
• Селезёнка не пальпируется, длинник 6 см. , поперечник 5,5 см. Верхняя граница на уровне 9 ребра, нижняя на уровне 10 ребра, передне-нижняя не выступает из-за l. cstoarticularis
• Поджелудочная железа не пальпируется

Заключение

При объективном исследовании органов пищеварительной системы патологии не выявлено.

Органы мочевыделения

При осмотре область почек без видимых изменений. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез нормальный (дневной преобладает над ночным), безболезненный.

Заключение

При объективном исследовании органов мочевыделительной системы патологии не выявлено.

Дополнительные методы исследования

На ЭКГ выявлены признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка, с явлениями перегрузки:

• Левограмма R₁ >R₂ >R₃
• Увеличение амплитуды R в V₅ , V₆
• Увеличение амплитуды S в V₁ , V₂
• Смещение переходной зоны в V₂

Депрессия ST в 1, avl, V₅ , V₆

Отрицательный T в 1, avl, V₅ , V₆

Увеличение времени внутреннего отклонения в V₅ , V₆ более 0,05 сек.

1. ЭхоКГ – при исследовании выявлена гипертрофия и дилатация левого желудочка, отмечаются удлинение фазы изометрического сокращения, уменьшение индекса напряжения миокарда, удлинение механической систолы
2. R-исследование – во всех проекциях выявлены явления гипертрофии и дилатации левого желудочка
3. ФКГ – на верхушке определяется ослабление 1 тона, над аортой определяется усиление 2 тона
4. Исследование глазного дна определило следующие признаки гипертонической болезни: ангиопатия, сужение артерий, расширение вен, симптом Твиста; ангиосклероз (симптом «медной проволоки», симптом «серебряной проволоки»,симптом Салюса-Гуна), ретинопатия – геморрагия и плазморрагия в сетчатку, отёк сетчатки, нейроретинопатия – отёк соска зрительного нерва
5. Клинический анализ крови:

Гемоглобин 160 г/л

Эритроциты 4,9 * 10¹² /л

Цветовой показатель 0,97

Ретикулоциты 1%

Тромбоциты 300 *10⁹ /л

Лейкоциты 8,1 * 10⁹ /л

Палочкоядерные нейтрофилы 3%