Реферат: История болезни по терапии
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Аускультация
Основной дыхательный шум: Симметричное везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы определяются звонкие, мелкопузырчатые хрипы слева по средней, задней подмышечным и лопаточной линиям.
Система органов кровообращения
Жалобы
Боли в области сердца сжимающего характера локализующиеся в основном за грудиной; носят приступообразный характер (после физической нагрузки), длительностью чаще не более 10 минут.
Одышка и удушье не сопровождают приступы.
Сердцебиение не отмечала.
Отеков изредка возникают, не с чем не связывает.
Осмотр
Осмотр шеи: Шейные сосуды не изменены, выбухание и патологической пульсации не отмечается.
В области сердца патологических изменений (припухлости, видимые пульсации, «сердечного горба») не отмечаются
Пальпация
Верхушечный толчок в V межреберье, по срединноключичной линии.
Сердечный толчок не определяется.
Эпигастральная пульсация отсутствует. не отмечается.
Перкуссия
Определяется смещение границ сердца влево на 1 см. кнаружи от срединно-ключичной линии.
Аускультация
Тоны ритмичные, приглушенные, определяется соответствие тонов. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов
Артериальный пульс: частота около 80 ударов в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины.
Исследование вен: шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене «шум волчка» не выслушивается.
Система органов пищеварения
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр
Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Зубы требуют санации, десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.
Живот округлой формы, незначительно увеличен в размерах, за счет жировых отложений. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.
Перкуссия
Выслушивается тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий безболезненный. Симптомы Щеткина - Блюмберга и Менделя отрицательные.
Аускультация
Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.
Печень и желчные пути
Перкуссия
Нижняя граница печени по правому подреберью.
Пальпация
Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, болезненный при пальпации, поверхность гладкая.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии » 11 см,
по передней средней линии » 9 см,
по левой реберной дуги » 7см.
Желчный пузырь: не пальпируется
Селезенка
Осмотр
Выпячивание в области левого подреберья отсутствует.
Пальпация
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
Осмотр
Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Оволосение по женскому типу. Отеки отсутствуют.
Перкуссия
Боли при поколачивании в области поясницы не возникают.
Пальпация
Мочевой пузырь не пальпируется.
Болевые точки безболезненны.
Нервная система и органы чувств
Осмотр
Состояние психики: ясное сознание, ориентирована в месте и времени, общительна, адекватно воспринимает вопросы.
Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично. Менингиальные симптомы: отсутствуют.
Двигательная сфера: снижена. Судороги, тремор отсутствуют. Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы сохранены. Речь без отклонений.
Вегетативная нервная система без особенностей.
IX. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования.
Общий анализ крови.
от 2 1 .01.99.
| Показатели | Результат | Норма | Разряд |
| Гемоглобин | 118 | 120,0-140,0 | г/л |
| Эритроциты | 4,4 | 3,9-4,7 | 1012 /л |
| Цветовой показатель | - | 0,85-1,05 | - |
| Лейкоциты | 6,7 | 4,0-9,0 | 109 /л |
| Моноциты | 6 | 3-11 | % |
| Эозинофилы | 5 | 0,5-5 | % |
| Лимфоциты | 26 | 19-37 | % |
| Тромбоциты | - | 180,0-320,0 | 109 /л |
| СОЭ | 5 | 2-10 | мм/ч |
от 25.01.99.
| Показатели | Результат | Норма | Разряд |
| Гемоглобин | 134 | 120,0-140,0 | г/л |
| Эритроциты | 3,6 | 3,9-4,7 | 1012 /л |
| Цветовой показатель | - | 0,85-1,05 | - |
| Лейкоциты | 6,6 | 4,0-9,0 | 109 /л |
| Моноциты | 2 | 3-11 | % |
| Эозинофилы | 1 | 0,5-5 | % |
| Лимфоциты | 43 | 19-37 | % |
| Тромбоциты | - | 180,0-320,0 | 109 /л |
| СОЭ | 20 | 2-10 | мм/ч |
Б / х крови.
23.01.99.
| Показатель | Значение | |
| Общий белок | 65 | г/л |
| Фибриноген | - | м/г% |
| Мочевина | - | ммоль/л |
| Креатинин | - | ммоль/л |
| Холестерин | - | ммоль/л |
| Трииглицериды | - | ммоль/л |
| b - Липопротеиды | - | ммоль/л |
| Билирубин общ. | 12,6 | мкмоль/л |
| связ. | 0,2 | мкмоль/л |
| Калий | - | ммоль/л |
| Натрий | - | ммоль/л |
| АлАТ | 24 | ммоль/л |
| АсАт | 28 | ммоль/л |
| Глюкоза | 5,2 | мкмоль/л |
Анализ мочи по нечипоренко
19.01.99.
| Показатель | Результат |
| Лейкоциты | 452,0 млн/л. |
| Эритроциты | Нег. |
| Цилиндры | Нег. |
05.02.99.
| Показатель | Результат |
| Лейкоциты | 230,0 млн/л. |
| Эритроциты | 1,0 млн/л |
| Цилиндры | Нег. |
Анализ мокроты.
23.01.99.
| Цвет | Сер. |
| Характер | Слизистый |
| Консистенция | Вязкая |
| Эпителий | Ум. Колич. |
| лейкоциты | 25-30 в п/зр. |
| Волокна | Нег. |
| Спирали Куршмана Кристаллы Шарко-Лейдена |
Результаты микробиологического исследования чувствительности выделенных культур к химиотерапевтич. препаратам.
25.01.99.