Реферат: История болезни
Система органов пищеварения
Запах из полости рта обычный. Кариозных зубов нет. Язык чистый, розовый, сосочки сохранены. Десны чистые, розовые, не кровоточат. Слюноотделение достаточное. Зев не изменен. Миндалины небольшие, не выступают из-за дужек, не спаяны с ними, чистые, розового цвета. Задняя стенка глотки розовая, чистая. Форма живота нормальная. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Видимой перистальтики нет, выпячивания стенки живота нет. В положении лежа на спине пальпаторно тонус брюшных мышц умеренный, одинаковый на симметричных участках. Грыжи на передней брюшной стенке и в паховых областях отсутствуют. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Перкуторный звук - тимпанит. При аускультации выслушивается умеренное количество перистальтических шумов. Нижняя граница желудка на 3 см выше уровня пупка. Сигмовидная кишка, подвздошная, поперечно-ободочная, слепая, восходящая и нисходящая толстая кишка и поджелудочная железа не пальпировались.
Стул оформленный, 1-2 раза за сутки, коричневого цвета с каловым запахом, без примесей.
Гепато-билиарная система
Печень не выступает за край реберной дуги. Размер печени по правой срединно-ключичной линии - 7 см, по передней срединной - 6 см, по левой реберной дуге - 6 см. При пальпации нижний край печени - мягкий, острый, ровный, безболезненный. При аускультации печени шум трения брюшины отсутствует.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус - симптом ) отрицательные. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.
Половая система
Развитие половой системы соответствует возрасту. Наружные половые органы без особенностей.
Кроветворная система
Перкуторные размеры селезенки не определялись.
Увеличения щитовидной железы нет. Железа диффузная, мягкая, без узлов, безболезненна, подвижна. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари отрицательные. Форма глазных щелей нормальная. Части тела пропорциональны друг другу. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
Нервная система и органы чувств
Сохранена ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактен. Нарушения речи (произношение с,з,ц как сп и р как о ), носовой оттенок голоса. Настроение ровное. Аппетит пониженный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание в норме. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.
Status localis
Положение головы физиологическое. Кожные покровы лица и шеи чистые, бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор не снижен. Поднижнечелюстные лимфатические узлы при пальпации безболезненны. Подбородочные, щечные, зачелюстные лимфатические узлы не пальпируются. Слизистая оболочка полости рта розового цвета.
По средней линии неба – послеоперационный рубец длиной 3,5 см.
Зубная формула: 4OO211 O O 4
--------------------!-----------------
O O 3 2 1 1 2 3 O O
Вид прикуса определить невозможно из-за выраженной деформации зубов. Степень открывания рта – 4 см. При пальпации височно-нижнечелюстной сустав без особенностей. Слюноотделение достаточное. Слюна жидкая, прозрачная. Неправильная форма носа: уплощение левого крыла носа, кончик носа несимметричен, деформация носовой перегородки. Послеоперационный рубец верхней губы слева.
Окончательный диагноз
На основании анамнеза и осмотра можно поставить диагноз – врожденная полная расщелина губы и неба слева. Хелопластика и вейлопластика в 1989 году. Уранопластика в 1999 году. Ринолалия.
Лечение
1. Постановка речи логопедом.
2. Электростимуляция.
Прогноз
Для жизни и трудоспособности – благоприятный.
Список литературы
1. Н.Н. Бажанов Стоматология Москва , Медицина, 1990.