Медицина, здоровье / Реферат: История болезни

Реферат: История болезни

Клинический диагноз: Врожденная полная расшелина губы и неба слева. Хелопластика и вейлопластика в 1989 году. Уранопластика в 1999 году. Ринолалия.

Куратор Коровина О.В.

группа 405

Челябинск

2000

Паспортная часть

1. Зайнулин Дмитрий Сайфоевич.

2. Год рождения – 1988.

3. Учащийся.

4. Домашний адрес – пос. Бреды, улица Лермонтова 18 б - 5.

5. Дата поступления - 21.03.2000.

6. Вид транспортировки – может идти.

7. Дата курации – 22.03.2000.

8. Страховой полис № 1863755 ЧБ.

9. Наличие аллергии отрицает.

Жалобы

На момент курации, со слов матери, предъявляет жалобы на послеоперационный рубец в области твердого неба и губы и связанный с ним косметический эффект, а также на деформацию носа и носовой оттенок голоса.

Anamnesis morbi

При рождении в 1988 году был поставлен диагноз врожденная полная расщелина губы и неба слева. С этим заболеванием находился на диспансерном учете и в течение первых четырех месяцев жизни (с ноября 1988 года по февраль 1989 года) наблюдался у врача-педиатора, которым было рекомендовано массаж губы и неба и ношение обтуратора во время кормления. В феврале 1989 года в отделении челюстно-лицевой хирургии ОКБ № 1 произведена вейло- и хелопластика. В ноябре 1999 года – произведена уранопластика (из осложнений послеоперационного периода – расхождение швов). Находится на диспансерном наблюдении у логопеда по поводу ринолалии. В анамнезе – хронический периодонтит /_II и V_/ .

Anamnesis vitaå

Родился с оценкой 7- 8 баллов по шкале Апгара. Вес – 3700, рост – 52 см. У матери: 6 беременность, 3 роды. Туберкулез, венерические заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, рак, гепатит, сахарный диабет, психические заболевания, наследственные заболевания мама у себя, мужа и родственников отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции (ветряная оспа), стрептодермия и простудные. Простудными заболеваниями болеет редко. Вредные привычки мама отрицает. Родился в 1988 году в Челябинской области (Бреды). Рос и развивался в нормальных социально-бытовых условиях. Образование – 5 классов.

Родители живы. Имеет двух братьев, которые со слов матери здоровы. Травмы: резаная рана левого предплечья (в каком году затрудняется ответить).

Аллергию, переливание крови и кровезамещающие жидкости отрицает. В настоящее время условия питания нормальные ,социально-бытовые условия хорошие.

Status presens communis

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция - нормостеник.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, равномерно распределена по всему телу. Отеков нет.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.

Волосы на голове блестящие. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, блестящие, без исчерченности и повреждений.

Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный. При пальпации болезненности и уплотнения не обнаружено.

Части скелета пропорциональны друг другу. Костная система без деформаций. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Активные движения в суставах в полном объеме, характерном для каждой пары суставов. При движении шумов и болезненности нет. Симптомы Кушелевского I - III и треножника отрицательные. Осанка прямая. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Симптомы Томайера, Шобера и Отто отрицательны.

Система дыхания

Форма грудной клетки нормостеническая. Одинаково участвует в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Частота дыхания 18 раз в минуту. Соотношение вдоха и выдоха 1:2. Дыхание глубокое, ритмичное. Экскурсия грудной клетки 6 см. Проба Штанге 56 с, проба Генча 19 с. При пальпации в точках Валле, межреберий, мышц, ребер и реберных хрящей болезненности не выявлено. Голосовое дрожание усилено. Эластичность грудной клетки хорошая. Характер перкуторного звука ясный, легочный. Выстояние верхушек легких спереди над ключицами 3 см, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренинга 7 см. Нижняя граница легких по линиям: передней подмышечной - 7 ребро, средней подмышечной - 8 ребро, задней подмышечной - 9 ребро, лопаточной - 10 ребро, околопозвоночной - остистый отросток 11 грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии 7 см. Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония усилена, одинаковая на симметричных участках обоих легких.