Реферат: Хирургия (гнойные заболевания кисти)

Гнойное воспаление тканей пальцев принято называть панарицием (раnаricium). Острые гнойные заболевяния кисти и пальцев в амбулаторной хирургической практике занимают одно из ведущих мест частота панарициев и флегмон колеблется от 15 - 18 до 20 - 30% среди пациентов хирургических кабинетов поликлиник. Среди заболеваний, вызывающих снижение трудоспособности у рабочих физического труда, 8 - 10% обусловлены гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти. Являясь следствием незначительной (<скрытой>) микротравмы, панариции и флегмоны кисти приводят к утрате трудоспособности, что наносит ущерб здоровью и требует бмьших материальных затрат на лечение

Этиология и патогенез. Возбудителем панариция в большинстве случаев является стяфилококк, реже - другие возбулители. Входными воротами инфекции служат мелкие повреждения кисти (укмы, ссадины, потертости). Внедрению инфекции и развитию воспаления способствувт инородные телз - занозы, мелкие осколки стекла, металлическая стружка. В месте внедрения инфекции вокруг инородных тел развиваются отек, воспалительная инфильтрация тканей с лослсдующей гнойной инфильтрацией. Образовавшийся гной вследствие особенностей строения клетчатки (вертикальное положение прочных соединительнотканных тяжей) прорывается наружу или распространяется вглубь на подлежашее сухожилие, сустав, кость, приводя к развитию сухожильного, суставного панариция. Возможно первичное развитие воспалительного процесса в сухожильном влагалище или в суставе при проникающих поврежд<ниях их и инфицировании. Воспалительный процесс проходит обычные стадии своего развития, и распространение его определяется особенностями анатомического строения кисти

В тяжелых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться все ткани пальца (пандактилит). Сдавление тканей при развитии воспаления способствует образованию так называемых сухих некрозов при панарициях, при этом своевременно и правильно выполненная операция является профилактикой прогрессирования воспалительного процесса.

Особенности анатомического строения кисти.

Сложное анатомическое строение кисти, ее тонкая и многообразная фу'нкция обусловили и спеиифику кожи, значительно отличающуюся по своему строению от остального кожного покрова человека. Кожа тыльной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная клетчатка развита слабо и состоит в жновном из рыхлой соединительной ткани. Кожа ладони плотна, малоподвижна из-за сращений с ладонным апоневрозом, лишена волосяных луковиц и сальных желез. Подкожная клетчатка ладони заключается между множественными вертикальными соединительнотканными волокнаМи, связываюшими кожу с апоневрозам. Поэтому жировая клетчатка оказывается заключенной в отдельные ячейки и представлена в виде отдельных жировых долек.

Соединительнотканные волокна, связывающие кожу с апоневрозом и разделяюшие жировую клетчатку на ячейки, при раненой хирургической практике занимают одно из ведущих мест:частота панарициев и флегмон колеблется от 15 - 18 до 20 - 30% среди пациентов хирургических кабинетов поликлиник. Среди заболеваний, вызывающих снижение трудоспособности у рабочих физического труда, 8 - 10% обусловлены гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти. Являясь следствием незначительной (<скрытой>) микротравмы, панариции и флегмоны кисти приводят к утрате трудоспособности, что наносит ущерб здоровью и требует бмьших материальных затрат на лечение.

Этиология и патогенез. Возбудителем панариция в большинстве случаев является стяфилококк, реже - другие возбулители. Входными воротами инфекции служат мелкие повреждения кисти (укмы, ссадины, потертости). Внедрению инфекции и развитию воспаления способствувт инородные телз - занозы, мелкие осколки стекла, металлическая стружка. В месте внедрения инфекции вокруг инородных тел развиваются отек, воспалительная инфильтрация тканей с лослсдующей гнойной инфильтрацией. Образовавшийся гной вследствие особенностей строения клетчатки (вертикальное положение прочных соединительнотканных тяжей) прорывается наружу или распространяется вглубь на подлежашее сухожилие, сустав, кость, приводя к развитию сухожильного, суставного панариция. Возможно первичное развитие воспалительного процесса в сухожильном влагалище или в суставе при проникающих повреждениях их и инфицировании. Воспалительный процесс проходит обычные стадии своего развития, и распространение его определяется особенностями анатомического строения кисти

В тяжелых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться все ткани пальца (пандактилит). Сдавление тканей при развитии воспаления способствует образованию так называемых сухих некрозов при панарициях, при этом своевременно и правильно выполненная операция является профилактикой прогрессирования воспалительного процесса

Особенности анатомического строения кисти. Сложное анатомическое строение кисти, ее тонкая и многообразная фу'нкция обусловили и спеиифику кожи, значительно отличающуюся по своему строению от остального кожного покрова человека. Кожа тыльной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная клетчатка развита слабо и состоит в жновном из рыхлой соединительной ткани. Кожа ладони плотна, малоподвижна из-за сращений с ладонным апоневрозом, лишена волосяных луковиц и сальных желез. Подкожная клетчатка ладони заключается между множественными вертикальными соединительнотканными волокнаМи, связываюшими кожу с апоневрозам. Поэтому жировая клетчатка оказывается заключенной в отдельные ячейки и представлена в виде отдельных жировых долек

Соединительнотканные волокна, связывающие кожу с апоневрозом и разделяюшие жировую клетчатку на ячейки, при ранении кисти являются проводниками иьфекции с поверхности в глубину, предотвракая в то же время распространение воспалительного процесса в ширину. Поэтому гнойно-воспалительные процессы кисти и пальцев опасны быстрым переходом при несвоевременно начатом лечении) на сухожильный и костный аппарат.

В области ладонной поверхности кисти различак)т поверхностную и глубокую фасции. Поверхностная фасция проходит непосредственно под кожей и ее жировой клетчаткой. Ладонный апоневроз образуется из сухожильных волокон, имеет треугэльную форму, плотную консистендию, от радиального и ульнарного краев его отходят соединительнотканные тяжи к III и V пястным костям. Эти тяжи делят ладонь на три отдела: область тенера, гипотенара и срединное ладонное пространство, которое через комиссуральные отверстия (щели) сообщается с тылом кисти. По этим щелям воспалительные ироцессы с ладони могут распространяться на тылъную повер.хность кисти. Глубокая ладонная фасция проходит под сухожилиями сгибателей палъцев и вместе с мышиами образует дно кисти. Между глубокой фасцией, межкостными мышцами и сухожилиями сгибателей находится глубокое клетчаточное пространство кисти. Гнойный экссудат отсюда через карпальный канал может распространяться на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова. В дистальном направлении гной из срединного ладонного пространства при неблагоприятных условиях проникает через каналы червеобразных мышц на тыль- ную поверхность II - V пальцев и во второй - четвертый межпальцевые промежутки. Карпальный канал является связуюшим звеном между ладонной поверхностью кисти и предплечьем.

Через карпальный канал на ладонную поверхность кисти проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей пальцев. Через глубокое клетчаточное пространство кисти проходит глубокая артериальная ладонная дуга. В поверхносгном клетчаточном пространстве проходят поверхностная ладонная дуга, артерии пальцев и срединный нерв. На ладонной поверхности кисти различают еще наружное и внутреннее фасциальные .пожа. Во внутреннем ложе, расположенном между собственной фасцией и передней поверхностью V пястной кости, совместно с фасциальной перегородкой находятся мышцы гипотенара, а также глубок'ие ветви лучевой артерии и нерва. Наружное фасциальное ложе, содержимым которого является тенар, с виутренней стороны граничит с местом прикрепления собственной фасции к IIIпястной кости, с наружной - с боковой поверхностью I пястной кости.

Различают синовиальные влагалища сухожилий мышц тыльной и ладонной поверхности кисти. В области ладонной поверхности располагаются обшее влагалище сгибателей, влагалише сухожилия длинного сгибателя пальца кисти, влагалище сухожилий II-IV пальцев кисти. Первые два влагалища заполняют канал запястья. Лучевое сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца начинается на 2-3 см проксимальнее шиловидного отростка лучевои кости и заканчивается у места при крепления сухожилия длинного сгибателя к основанию ногтевой фаланги пальца. Локтевое влагалище содержит сухожилия сгибателей II-V пальцев, оно значительно шире лучевого синовиального ложа. Проксимальнее пястно-фаланговых сочленений синовиальное влагалище образует мешок, затем сужается и продолжается до основания ногтевой фаланги лишь V пальца.

Ладонные синовиальные влагалища сухожилмй II-IV пальцсв изолировайы друг от друга. Они начинаются на уровне пястно-фаланговых сочленений и продолжавтся до основания.ногтевых фаланг.

Синовиальные влагалища сухожилий кисти имеют определенное значение и патогенезе воспалительного процесса. Воспалительный экссудат, накопившийся между париетальным и висцеральным листками, может вызвать гибель сухожилия вследствие сдавления его брыжеечки и проходящих в ней сосудов, обеспечивающих питание сухожилия. В таких случаях только своевременное вскрытие сухожильного влагалишаможет предотвратить ги6ель питающих счхожилие сосудов и тем самым спасти сухожилие и сохранить полноценную функцию кисти или пальцев.

Классификация . 1. Гнойные заболевания пальцев: 1) кожный панариций; 2) подкожный панариций; 3) сухожильный паняриций (гнойный тендовагинит); 4) суставной панариций; 5) костный панариций; б) паронихил; 7) подногтевой панариций; 8) пандактилит; 9) фурункул (карбункул) тыла пальца

Гнойные заболевания кисти: 1) межмышечная флегмона тенара; 2) межмышечная флегмона гипотенара; 3) комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс,намин); 4) флегмона срединного ладонного пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневрстическая); 5) перскрестная (U-образная) флегмона; 6) подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти; 7) подапоневроти­ческая флегмона тыла кисти; 8) фурункул (карбункул) тыла кисти.

Выделяют начальную (серозно-инфильтративную) и гнойную(гнойно-некротическую) стадии воспаления.

Клническая картина гнойных заболеваний кисти, какилюбого другого воспалитадьногопроцесса,складывается изизвестных общих и местныхпризнаков: отек, гиперемия, боль, повышениетемпературытела и нарушение функцииэргана.Однако воспалительные процессы пальцеви кистиимеют"пецифичсские признаки.

Привоспалении подкожнойклетчатки предплечья, плеча илиголениместные признаки воспаления локапизуются непосредственнов зоне наиболее выраженных деструктивных изменений.При воспалении, подкожкой клетчатки ладонной поверхностикиетилишь пальпаторно определяются болезненность инекотораясглаженность контуровладони. Другие признаки воспаления(гиперемия, резко выраженный отек) наиболее выражены натыльной поверхности кисти.Последнее обстоятельство огда затрудняет определение локализации гнойного очага ислужитпричинойдиагностических ошибок.Бследствие этого неправильно сделанныеразрезы не только удлиняют сроки нетрудоспособности, но ивесьмасущественно отражаются на ближайших и отдаленных(функциональных) исходах лечения. Поэтому крайне важно, учитывая особенности анатомическогостроения кисти и пальыев,выбрать правильное место для вскрытия гнойного очага, удалить гной и предотвратить дальнейшее сдавление тканей воспалитель­ным экссудатом.

Подкожный панариций относится. к наиболее часто встречаю­щимся видам гнойного воспаления кисти . В большинстве случаев приходитсявстречаться с гнойными формамизаболевания пальцев, так как больные в первые часы и дни заболевания редко обращаются кврачам. Дляподкожного панариция характерна болезненность в месте аозникновения воспалительного фокуса. Боль носит постепенно нарастающий, дергающий, пульсирующий характер. В первые часы, а иногда даже и дни заболевания больные, как правило, продмжают выполнять обычную ра6оту. Однако боль постепенно нарастает и лишает больного локоя и сна.

При исслеловании пальца обращают на себя внимание напряжение гканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очагз межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко, При методицескойи последввательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности, которая соответ­ствует расположению гнойного очага.

Самочувствие больного плохое из-за постоянной боли. Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяюшие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распространению отека на периферию. Натяжение этих перемычек вызывает интенсивную боль в пальце. При подкожном паняриции гной имеет тенденцию к распространениюв глубину.

Паронихия - вослаление околоногтевого валика, сопровождаюшеесяего болезненнойприпухлостью и гиперемией окружаюших тканей. При осмотре определяется нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой,). Пальпапия отечных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, болезненна.Из-занзрастающих воспалительных явленийбольныедовольно быстро теряют трудоспособность.

В некоторых случаях при паронихии гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая последнюю в боковой или проксимальной части. При этом гнойный экссудат просвечивает через отслоенный край ногтя.

Подногтевой панариций характеризуется скоплением воспалительного экссудата под ногтевой пластинкой, отслаивая последнюю от ногтевого ложа на всем ее протяжении или в отдельном участке. При пальпации отмечается зыбление ногтевой пластинки, фиксация ее к ложуутрачивается, остается лишь прочнымприкрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса. На глаз видно скопление гноя под всей ногтевой пластинкой или на не­большой зоне дистальной, проксимальной или боковой части ногте­вого ложа.

Отек и гиперемия кожи при подногтевых панарициях не выражены. Основным симптомом является пульсирующая, распираю­щая боль в области ногтевой фаланги. Болезненность отмечает­ся при пальпации или перкуссии ногтевой пластинки.

Костный панариций развивается, как правило, вторично при лереходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость в основном при подкожном панариции. В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния, уменьшения отека и боливыздоровление не наступает. Боль в пальце носит тупойпостоянный характер, из раны не прекрашается скудное гнойное отделяемое иногда с мелкими костными секвестрами. Фаланга булавовидно утолщается, пальпаиия ее становится болезненной.

На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости оп­ределяются лиыь к концу 2-й или началу 3-й недели. Операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений, руководствуясь клинической картиной заболевания.

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--